徐经世谈中医肝病证治

第二届国医大师徐经世是我国著名中医内科学大家，出身于中医世家，系安徽中医徐氏医学第三代传承人。他在中医肝病方面继承了先贤之精华，多有研究，颇具心得，创立了治肝『三十二字法』等，丰富和发展了当代中医肝病学理论。现将徐经世有关中医肝病证治规律、治疗法则等独特认识整理总结如下，以供同道学习。

肝的生理特性

肝之生理功能覆盖面广，为将军之官，主司谋虑。徐经世在临床杂病中不仅提出妇科诸病从肝论治，内科杂病也有很多可以从肝论治。

首主疏泄

从五行来说，肝属木，木宜调达，不得曲直，以调为畅，主以疏泄。而在精神情志方面，人的一切谋划和行动，都取决于肝胆的施令。所谓出谋在肝，行动在胆。胆属六腑之一，又有『奇恒之腑』之称，主有决断之权。胆是一个中空的器官，功能为贮藏和排泄胆汁，与肝同主疏泄，以助消化。所谓疏泄，简而言之即是疏通调达，人体水谷消化、气血流通、水液代谢、冲任二脉功能运行均赖于此。

阴阳互动

『阴阳』二字，内涵深奥，〖素问·阴阳离合论〗所说：『阴阳者数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。』人体病理现象的产生同样根源于阴阳的变化。

肝为体阴用阳之脏，阳主动，动则有为；阴主静，静则有守。『体阴』是指肝的阴血和阴液，以阴的物质来促使阳之运动。因阳无物，其动力赖于阴液带动。肝为五脏贮藏精微物质，被人身各组织利用，是维持生命活动的基本。然五脏的精微既要保持充满，又决不能因满而壅实。那么，如何保持满而不实？则当需依赖于肝胆的制化和疏泄。生中有制，制中有生，方能运行不息，使人的生命活动处于常态。言及肝藏血，以女子器官的需求为例：肝藏血起到调节冲任，控制经潮作用，并化精入肾，达到乙癸同源，阴阳互根。

主司内外

筋属于肝，与骨相合是人体外形的主要支架。肝之脉络，上入于目，交至巅脑，循经而下荣于爪甲，并入于阴，归宿于下。

故肝在人体结构和生命活动中的作用不可替代，尤其与女性的生理特点有直接关联。

肝病病因

中医学认为肝病的病因有内外，内为七情内伤，外由六淫所侵，首以风淫为患，内伤多由情志所致或生活失节所影响。肝主情志，其条达之性可以调畅脏腑气机，使之平衡。调肝是多病种治疗、康复的重要策略和法则，如清代周学海所著〖读医随笔〗明示：『医者善于调肝，乃善治百病。』今之学者对肝病产生原因归纳为二：一是化学物的产生对人们生活的影响，并引起疾病谱的变化，其危害增多，常常引发肝损害；二是现代不良生活方式，高热量饮食及体力支付过少引发肥胖及脂肪肝的流行。

病因是病机的元素，以因求机这是中医治病的前提，而如何辨明病机又是治病求效的关键。如见积聚性疾病要知其形成是由无形之气所决定。阳不化气，故阴成形而不化。所以，析因求机是做好中医临床的重要环节。

风淫为肝病之首。如何认识『风』，可用杜甫的『随风潜入夜，润物细无声』来理解。风为百病之长，为诸邪致病的先导，透过腠理侵袭人体，或在皮肤，或在经脉，或在脏腑，变化多端，无处不及，治疗所运用的祛风药也像风一样，徐徐透散而除之。

肝病病机

若欲知人之病，先知人之常。对于病机之辨，具体而言即是辨『机微』『机关』『机宜』。

辨『机微』：本着『有诸内者，必形于外』的原则，司外揣内，仔细分析四诊所得资料，尤其要重视那些不易察觉或容易被忽略的变化，见微知著，从而得出正确判断。

辨『机关』：在面对采集到的各种繁杂症状时要透过现象看本质，抓住其最主要矛盾，集中力量解除关键，即所谓『擒贼先擒王』，从而达到『四两拨千斤』的效用。

辨『机宜』：是辨别病情所处的不同阶段及病变部位的不同，随机应变，因势利导。除此，要辨时宜，对患者所处的时空环境、季节的更替、日夜的变化对病情的影响加以注意。

至于肝病病机之辨，要根据肝的生理及其病变之因而看出其病机。比如，要看出疏泄的不及与太过的两种病理变化。疏泄不及是由肝气郁结形成的，临证表现多端。疏泄太过是指肝阳升动太过形成肝火上炎、肝气上逆等病理变化。

肝病治则

从中医辨证学可见肝病的证候约有十多种：肝郁证、肝痹瘀血证、肝气证、肝风证、肝火证、黄疸湿热诸毒证、肝寒证、上热下寒证、肝虚证、肝水证等。徐经世按照五行生克之理对治疗肝病提出『四法』。

疏肝理气、调达木郁

肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁。按照〖难经·四十一难〗所言：『肝者，东方木也。木者，春也。』肝在五行属木，与春气相通，以木之升发、生长、条达之性来形容肝主疏泄的功能恰如其分。其疏，可使气行而不滞；其泄，可使气散而不郁。肝疏泄正常则能维持全身气机畅达，升降平衡、经脉通畅、气血冲和、情志悦舒、脏腑协调。肝疏泄失常则致气机郁结而为病，见有闷闷不乐、嗳气频作、胸胁痛胀、烦躁易怒、女子月经不调等，治疗当遵条达木郁之旨。无论肝病在初、中、末任何一个阶段，疏通气血这个原则应贯穿其始终。

后世医贤李东垣作〖脾胃论〗十分注意疏通肝木；朱丹溪虽善用苦寒，却妙于开郁，方药如独胜丸；叶天士创通络法同时巧寓疏肝。这说明治肝方法虽多，掌握『舒气令调』的原则是提高疗效的关键。

理脾和胃、和煦肝木

理脾和胃的法则是治疗肝病的必然走向，所谓『见肝之病，知肝传脾』『木得土而达』。肝之疏泄失常，致『郁而不达，其气乘脾』，治先理脾和胃，以土资木。须注意的是，此法针对肝偏于实之证，治当先实脾。若治肝虚者，则宜直补本宫，以防外侮。

补益肾水、清平相火

此法的提出源于肝肾的五行生化关系，肝属木，肾属水，水生木。肝肾同源，彼此互化，肝藏血，肾藏精，肝血赖肾精的滋养而不虚，肾精赖肝血充养而不亏。若肝病及肾，肝肾阴虚，阴不制阳，虚火内扰，临床则表现为胁肋隐痛、肢体麻木、目干眼花、腰膝酸软、耳鸣耳聋、失眠多梦等症，治疗需以母补子，方用一贯煎、二至丸等。

一贯煎首见于〖续名医类案·卷十八·心胃痛〗，后世所传之〖柳州医话〗系清咸丰年间王孟英所辑，非本人所作。在〖续名医类案〗中载有高鼓峰、吕东庄二案胃痛治验的按语中见到。魏之秀说：『高吕二案持论略同，而俱用滋水生肝饮，而予早年亦用此，却不甚应，乃自创一方名一贯煎，用北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞、川楝子六味出入加减，投之如应桴鼓，口苦燥者加酒连尤捷，可纯治胁痛吞酸疝瘕，一切肝病。』魏氏认为本方立法遣药本于脏腑制化之理，如环相贯故名一贯。其组方首先是高氏滋水以育肝体的薪传，进而更有魏氏养金水以制肝用的创新，可谓滋阴养肝、疏肝开郁的代表方。

活血化瘀、燮理阴阳

新病在气，久病在血。若肝之疏泄失条日久，则气血流行受阻而形成瘀血。治疗应以活血化瘀、燮理阴阳之法，『宜养肝不宜伐肝』，方用燮枢汤、三阴煎等。

以上拟从肝之生理、病因、病机、治疗法则论述，虽未言及现代医学的肝病，但其治法和方药对抑郁症、慢性肝炎、肝硬化、肝癌及胆系疾病都有确切疗效。

肝硬化合并代谢性脑病案

王某，女，年未满四十即身染乙肝病毒，迁延日久而转变为肝硬化失代偿期，中医谓之『积聚』。病初曾多次接诊，病情基于稳定，后因务工未加重视，2019年2月患者突发上消化道出血，住进医院，检查肝功能示：丙氨酸氨基转移酶21IU/L，天冬氨酸氨基转移酶19IU/L，总蛋白56.1g/L，白蛋白34.5g/L，总胆红素26.1umol/L，直接胆红素11.2umol/L，间接胆红素14.9umol/L；血常规示：白细胞计数3.22×109/L，中性粒细胞百分比79.1%，中性粒细胞绝对值2.54×109/L，红细胞计数3.01×1012/L，血红蛋白80g/L，血小板计数28.0×109/L；凝血酶原时间16.40s；血氨12.7umol/L；胸部CT+上腹部CT平扫及增强示：1.肝硬化、脾大、腹膜炎伴腹水、门脉高压伴侧支循环开放；2.心影增大，心包积液；3.右肾囊肿。经对症治疗出血得以控制，但随即出现言语不清渐至不能言语，口角流涎，双上肢不自主抖动，于2019年2月20日查颅脑MRI示：两尾状核头、基底节区异常信号，考虑代谢性脑病。经综合治疗后症状未见明显好转遂于2019年3月1日由他院出院，以轮椅推入诊室求于徐老以期中医药诊治。视其形体消瘦，全身黄染，问之只纳流食，二便失利，查舌质淡，苔黄腻，脉虚弦。

综合分析，病为『积聚』，实由脏腑盛衰变化失调所致，以『壮人无积，虚人则有之』而认知。今患者神志尚清，但不能言语。此为『舌瘖』，由痰阻心脉所致。因心开窍于舌，今受阻滞，故使舌不能自如转运，而出现言语謇涩。因为肝藏血，心主血脉，主宰神志，意识和思维活动均赖肝血供养，一旦失其所常，则可能导致言语失常。肝病及脾，脾虚则运化不良而产生内湿，化为痰浊，心脉受阻，舌体不仁则致此症。治疗应养肝体，利下窍，化痰浊，开心脑。

处方：北沙参20克，仙鹤草20克，淡竹茹10克，陈枳壳15克，赤小豆30克，瓜蒌皮仁各12克，远志筒10克，胆南星10克，京菖蒲10克，丝瓜络20克，生谷芽25克。10剂。

二诊（2019年3月19日）：患者随家属一同前来，问话能够表达片语。家属介绍，药进旬余，患者即全身黄染消退，大便通顺，饮食有增。唯体弱多汗，夜寐烦躁难眠，少腹坠胀，小便短少，舌淡苔薄白而滑，脉来虚弦，按其转机情况，守用原方出入，以观其后。

处方：太子参25克，淮小麦50克，仙鹤草20克，淡竹茹10克，陈枳壳15克，远志筒10克，胆南星10克，石菖蒲10克，赤小豆30克，甘草梢6克，制二丑2克（后下），车前草15克。10剂。

另：安宫牛黄丸2粒，每服半粒，日2次开水送下。

三诊（2019年4月16日）：药后诸证均见缓解，言语渐清，言语有逻辑，正常神态，二便通畅。但由于病久，虚象明显，体力欠佳，下肢乏力，自汗不已，手心灼热，舌象如前，脉现右大于左，针对病情，予以滋养肝阴，宁心敛汗，清化痰浊，通脑开窍，纠偏救弊之剂以观其后。

处方：北沙参20克，杭麦冬15克，淮小麦50克，仙鹤草20克，杭白芍30克，酸枣仁25克，远志筒10克，胆南星10克，石菖蒲10克，赤小豆30克，车前草15克，甘草5克，制二丑2克。

另：羚羊角颗粒1包，日2次，连服10天为度，开水送下。

按：二诊用安宫牛黄丸意在加强醒脑开窍，辟秽化浊。徐经世认为安宫牛黄丸不仅用于高热神昏病症，对于邪闭清窍所致神志不清或低热不退等亦可取效。本案患者言语不出由痰浊闭阻心脉所致，故用之。三诊患者手心灼热，夜寐烦躁难眠，乃系心肝伏热，故先后以安宫牛黄丸、羚羊角颗粒清泻心肝。本案连诊3次，药进好转，但肝病延至如斯，诸脏受及，呈本虚标实之势，较为棘手，现今中医既要持积极态度，设法施治，又要注意逆转，有条件应中西医结合，分清主次，根据病因进行针对性调治，以提高患者生活质量。

（张国梁 安徽中医药大学第一附属医院 王化猛 安徽省涡阳县人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）