从麻黄桂枝配伍浅析方证动态变化

桂枝、麻黄是〖伤寒论〗中常见的配伍，探析此二药在不同方剂中的比例变化，或可了解方证动态变化规律。

桂枝、麻黄单用和配伍适应证

桂枝可以将脾胃运化的气血输布全身，是一种能量驱动药，后人将此功效称为『解肌』；麻黄并不具备这种作用，只负责『开窗户』。『窗户』是什么？是肺、皮毛、水道、膀胱。麻黄之所以能解表利水，无非就是能打开这层『窗户』。所以，麻黄非专治表，里病需要从表分消者，亦可用之。无表证而用麻黄，是〖本经〗所谓『止咳逆上气、破癥坚积聚』。

桂枝或麻黄单用，病人有无汗出均可。单味桂枝或麻黄的应用与汗出与否没有绝对关系，合用时才需考虑汗出与否。这是最容易被忽视的一点。

当桂枝配伍芍药时，针对症状为单纯表虚状态下的表不解，方剂如桂枝汤。

桂枝配伍麻黄适用于病人出现一定的表郁、表实，而不是单纯的桂枝汤证。如果桂枝剂量小于麻黄，说明表郁较重，如大青龙汤、葛根汤、麻黄汤中麻黄与桂枝配伍比例分别为3：1、3：2、3：2。表郁越严重，麻黄桂枝的比例越大。如果桂枝用量大于或等于麻黄，说明病人表郁较轻，如桂枝二越婢一汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤、小青龙汤中麻黄、桂枝配伍比例分别为1：1、5：2（参考〖康平本〗，〖宋本〗为41：16）、5：3、1：1。

从表郁的动态变化探析〖伤寒论〗方证动态变化规律

单纯表虚用桂枝汤，出现『项背强几几』时需要加葛根。

若出现表郁，需用桂枝汤加麻黄。表郁轻者，可用桂枝二麻黄一汤（桂：麻＝5：2）。表郁略重，用桂枝麻黄各半汤（桂：麻＝5：3）。若表郁加重同时又伴有表邪入里化热的趋势，需加石膏，即：桂枝二越婢一汤（桂：麻＝1：1）。桂枝二越婢一汤和小青龙加石膏汤中麻黄、桂枝的比例都是1：1，而且都有石膏，解表同时清里热，但是小青龙加石膏汤还有寒饮伏于内的情况。山东中医药大学刘惠民治疗外感的特色就是解表同时清里热，取法于桂枝二越婢一汤。

若表郁占据主导地位，麻黄的用量则大于桂枝，如：葛根汤和麻黄汤（桂：麻＝2：3），因为麻黄汤里没有芍药，所以比葛根汤的发汗力度大些。若表郁加重的同时，还有表邪入里化热的倾向，可大青龙汤（桂：麻＝1：3），方内生石膏清里热。

若表郁消失，表邪完全入里化热，初期病邪大多集中于上焦，即叶天士所说『温邪上受，首先犯肺，逆传心包』，病人此时出现肺热壅滞，需要用麻黄杏仁甘草石膏汤的处方思路。如果伴有里热炽盛，此时热邪还在气分，需要考虑用白虎汤类方，伴有津亏需加人参。如果热邪从气分转移到血分，就需要结合六经辨证，选用栀子类方、柴胡剂、芩连类方等。其中，若有阳明里热炽盛、里实严重者，还需考虑承气汤类方。

（张耕铭 山东中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）