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陈达天主任中医师是海南省名老中医、全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床经验丰富，笔者有幸成为其学术继承人，聆听陈达天指导，受益匪浅，现将其治疗失眠证的临床经验总结如下。
失眠的机理
陈达天认为失眠属中医不寐范畴，失眠与人体阴阳消长的变化有很大关系，人体阴阳消长决定了睡眠和觉醒的生理活动。自然界的阴阳变化，有其节律，人体阴阳消长与其相应，也有明显的节律。天地阴阳的盛衰消长，致使一天有昼夜晨昏的节律变化。人与自然界是统一的整体，人体的阳气阴气有消长出入的日节律运动。平旦时人体的阳气随自然界阴气生发而由里出外，阳气渐长，人起床活动，中午时分人体阳气盛于外部，黄昏则阳气渐消，入夜则阳气潜藏于内，人上床休息。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。阴主静，阳主动；阳气衰，阴气盛，则睡眠；阳气盛，阴气衰，则产生觉醒。这种阴阳盛衰主导睡眠和觉醒的机制，是由于人体阳气入里出表的运动来决定的。在正常情况下，人的阴阳调和，血脉通利，故昼精而夜寐，夜晚有充足高质量的睡眠，体力和精力得以恢复，白天精力充沛，思维敏捷。清·林琨琴在《类证治裁·不寐论治》中说：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤。”可见，人的正常睡眠机制，是阴阳之气自然而有规律的转化结果，如果这种规律一旦被破坏就可导致不寐的产生，引起失眠症的原因是多方面的。
辨证施治
陈达天认为失眠证治疗总以和阴阳、调气血为主。针对病因、病机，临床常见如下证型。
表热内犯型：患者感冒后出现夜间难眠，胸胁闷热，烦躁不宁，口干，大便干，舌红，苔薄黄，脉浮数。此为邪热侵扰胸胁所致，当驱邪解表，可用栀子豉汤加减。药用：栀子、淡豆豉、薄荷、银花、连翘等。
痰热内扰型：失眠，心烦，口苦，目眩头重，胸闷，恶心，嗳气，纳少，舌质偏红，苔黄腻。脉象滑数。此为痰热内扰心神，当豁痰清热宁心，黄连温胆汤加减。药用：胆南星贝母，竹茹，柏子仁，茯神，远志，橘红，黄连，半夏。
肝肾阴虚型：心烦，失眠，入睡困难，同时兼有手足心发热，咽干，颧红，腰膝酸软，男子滑精阳痿，女子月经不调或口舌糜烂，舌质红，或仅舌尖红，少苔，脉象细数。此为虚火内扰，当滋阴清火安神，天王补心胆加减，当归、生地、麦冬、天冬、酸枣仁、柏子仁、远志、茯苓、五味子、党参、鸡血藤、磁石、桔梗。
肝郁血瘀型：失眠日久，难以入睡，即使入睡，也多梦易惊，或胸胁胀满，善叹息，或头晕、头痛，舌暗红，苔白或黄，脉弦数。此为瘀血内阻，心神失养，当疏肝活血化瘀，血腑逐瘀汤加减，药用：桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参、柴胡、枳壳、生地。
心脾两虚型：患者不易入睡，或睡中多梦易醒，醒后再难入睡，或兼见心悸，口淡无味，或食后腹胀，不思饮食，面色萎黄，舌质淡，舌苔薄白，脉缓弱。此为血虚不养心，当补益心脾，养血安神。归脾汤加减，药用：党参、白术、甘草、当归、黄芪、远志、酸枣仁、龙眼肉、木香、茯神。
验案
案一：刘某，男，50岁。因夜间难眠10天来诊。伴心烦、口苦、头晕、头重如蒙、胸闷、胃纳差等，病发后曾在当地卫生院予安定片口服治疗３天，效差。又予重镇安神之中药３剂口服，仍未见好转。查舌淡红，苔白腻，脉滑。陈达天认为此为痰热扰心，予黄连温胆汤加减。药如下：陈皮10g，半夏10g，茯苓10g，甘草6g，黄连6g，枳实10g，竹茹10g，葛根15g，蔓荆子10g，天麻10g，郁金15g，３剂，水煎服，日１剂。服１剂，当晚入眠甚好，继续服2剂，症状消失。
按：陈达天认为失眠病位在心，心主神明。张景岳说“本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。此证为痰热扰心，故当祛痰清热，邪去正安。方中陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、豁痰，黄连、郁金清心火，葛根、蔓荆子、天麻清利头目。方证相合，故可获效。”
案二：张某，女，４５岁。因心烦不寐１年余，近１个月病情加重，而出现严重失眠，彻夜不眠，易出现烘热，口干，胸闷心烦，汗出，尿多，腰腿酸软乏力，舌红，苔光，脉细。陈达天认为，此为肝肾阴虚，心火偏旺之失眠，治予益肾养肝，潜阳安神。天王补心胆加减。药如下：当归10g，生地20g，麦冬15g，天冬15g，酸枣仁10g，柏子仁10g，远志10g，茯苓15g，五味子10g，鸡血藤20g，磁石10g，桔梗10g，黄连6g，７剂，水煎服，每日１剂。药后患者能入睡３小时，尿多，腰腿酸软乏力减轻。二诊在原方基础上加龙骨、牡蛎各20g，睡眠６小时，诸症消失。
按：此型不寐为阴虚阳亢，心肾不交所致。《内经》：“卫气不得入于阴，常留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑。”陈达天认为治疗上当滋阴潜阳，还需注意用黄连直折心火，可达到泻南补北、阴平阳秘之目的。
体会：
失眠治疗总以协调阴阳脏腑气血平衡为要。陈达天认为：①首辨虚实，外邪、痰热、瘀血内扰为实，当以驱邪为主。肝肾虚、心脾虚为虚证，当补其不足，补养心肾、肝脾。②用药法度：邪实之病，予清热豁痰祛瘀，不宜用酸敛收涩之品，如五味子、酸枣仁等安神之药。若需加安神之品，可用远志、茯神。久病，顽疾多瘀血，久治不愈失眠，可从瘀血论治。③失眠治疗除用药物之外，还需注意患者的精神因素，劝其解除烦恼，消除思想顾虑，避免情绪激动，睡前不饮酒和浓茶等，每天应参加适当的体力劳动，加强体育锻炼，增强体质，养成良好的生活习惯。(钟山 海南省琼海市中医院)
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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