米伯让临床经验概述

米伯让教授是当代著名医学家，他将一生献身于中医药事业，在中医临床方面经验非常丰富，不仅精通伤寒经方的应用，还擅长用中医药诊治急性热病。值米伯让先生百年诞辰之际，一起回顾先生的临床经验。

中医防治急性热病

1959年冬，陕西黄龙地区等地克山病暴发流行，死亡率很高，米伯让主动向组织要求深入疫区用中医中药进行防治。在治疗克山病方面，他通过中医临床治疗的反复验证，提出了克山病之病因是由于饮食劳倦、不服水土以及内伤脾胃，中气不足，进而累及心脏，结合疫区独特的外因所构成的一种地区性的慢性的虚衰疾患，属于中医虚劳内伤病范畴，创造性的用艾灸疗法和姜黄汤、硫磺散、正阳散治疗急性克山病合并休克。

1963年秋，陕西汉中地区钩端螺旋体病流行，米伯让带领医疗队深入疫区。在治疗钩端螺旋体病时，他根据数年的反复实践和研究，首次提出钩端螺旋体病分为伏暑、湿温、温燥、温黄、温毒、暑痉六种证型，并认为本病具有热淫所胜，伤津耗阴之特点。在治疗中他始终把握『存津液、保胃气』和扶正祛邪这一中心环节，使高烧多日的患者不需输液，而临床无脱水现象，纠正了『中医只能治慢性病，不能治急性传染病』的偏见。

1964年，陕西咸阳地区流行性出血热流行，米伯让用中医治疗确诊患者82例，取得了显著的疗效。在流行性出血热方面，通过三年的防治观察，他首次提出该病的中医病名为『温毒发斑夹肾虚病』，指出了卫分证（发热期）的治疗是防止以后各期出现被动局面和提高治愈率的关键。根据观察本病发热期热将退时即出现休克期的转化特点，提出用银翘散加党参、杭芍、升麻、葛根作为治疗本病发热期和预防时的主方。经临床验证，这一疗法确有显著效果。

对〖伤寒论〗研究贡献大

米伯让继承黄竹斋研究〖伤寒论〗遗志，毕生弘扬仲景医学。他主张以六经治百病，并认为六经是在〖素问·热论〗六经分证理论上发展起来的，是根据热病过程中正邪消长、部位深浅等划分的六个病理阶段。三阳即太阳、阳明、少阳，是病变的部位；三阴即太阴、少阴、厥阴，是病变的质体。米伯让结合西医学研究认为太阳统躯壳体表，故六淫之邪从此而入；阳明统咽至肛门、内至肠胃，故饮食之邪多受之；少阳统躯壳表里、脏腑之表，所谓三焦居半表半里，六淫及饮食之邪皆可致病；而三阴中太阴属营养系统，少阴属血液循环系统，厥阴属神经系统。

六经发病机制的关键是正邪相争的问题，辨证应根据各经主证和疾病发展演变规律来判定。治疗三阳证以祛邪为主，用汗、下、和三法；治疗三阴证以扶正为主，用温、清法。这些学术论点，对后学全面正确的理解六经的生理、病理、辨证、治疗大有裨益。

温病辨证论治经验

米伯让认为，导致温病发生的原因不外乎外因和内因两大方面。外因指温毒、疫疡之气、气候偏胜、饮食不节、过度劳碌、情志刺激等；内因是人体先天禀赋不足或后天因素导致机体阴阳平衡失调、营卫不和，故卫外功能降低，温毒疫病之邪则易于乘虚侵袭，伏于人体，分布三焦，待气温反常或饮食劳倦等诱发而可成病。

重视温毒是米伯让审证求因的一大特点。米伯让宗〖伤寒杂病论〗『温病有三：一日春温，二曰秋温，三日冬温，此皆发于伏气』之旨，认为钩体病、出血热的发病皆因肾虚邪伏，新感引发，伏邪外越。此说不但再次证明温病伏气理论的正确性，而且为当今治疗出血热首用辛凉透达方药提供了理论依据。

卫分解表同补益与外透并用

米伯让认为治卫分证应于解毒剂中加补药及外透之品。米伯让在治疗温毒发斑夹肾虚病（流行性出血热）早期，均以银翘散加党参、白芍、升麻、葛根作为主方。

气分应泄热养阴益胃

米伯让在治气分无形热盛证，应泄热、养阴、益胃并举。在治疗钩体病、出血热中，他常施用大剂白虎汤，辛寒清气，强调以清气热为主，养阴解毒并举。方选白虎增液汤加银花、连翘、白茅根，意在壮水制火，护胃驱邪。

营血重泄热润燥养阴

邪在营血证，注意泄热润燥养阴，未必尽用清营凉血之剂。钩体病伏暑证，出现舌质红绛、脉数或大而数、烦躁不安、高热持续不退、夜以继日、斑疹隐隐，继而吐血、咯血、衄血、便血、尿血，严重者可见神昏谵语，肢体痉挛、抽搐等危重证候，按照常规当用清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮、三宝丹、大定风珠之类。米伯让多年来对钩体病气分兼营血分证应用白虎增液汤随证化栽，同样取得清气凉营，解毒凉血的功效。

慎用攻下通里，常用增液行舟

米伯让在防治钩体病、出血热等病的过程中，观察到热淫所胜，伤津耗液为其共同致病特点，若过用苦寒攻下势必愈伤气阴，于病情恢复不利，因而指出治疗阳明腑实证的总治则是增液通便，泄火救阴，以增液承气汤随证加减，慎用调胃承气汤或大、小承气汤。

善后需存津液，保胃气

米伯让常强调：既应驱邪务尽，更须善后调护。温病至恢复期，体温下降，余热未尽，气阴未全复，治当清热和胃，益气养阴生津，常用竹叶石膏汤调治。纳差加焦山楂、神曲、麦芽；便秘加元参、生地等。个别重笃病例，投之乏效者，改用加减复脉汤滋阴退热、养液润燥，常能奏效。总之，善后调治仍须遵循『存津液，保胃气』之法。

肾病证治经验

米伯让临床治疗肾病常用方法有四：开鬼门、洁净府、实脾土、温肾阳。

开鬼门者，即使用汗法使病邪从肌表排出；洁净府者，即用通利法以消逐水气；实脾土者，即用培补脾土法使脾土健运，升清而散精于肺；温肾阳者，即用温补肾阳法使水有所主而不妄行。

水肿病有阳水与阴水之分，阳水证宜开鬼门、洁净府；阴水证宜实脾土、温肾阳。急性肾炎浮肿多属阳水证，宜采用发汗逐水之方药，米伯让常用方以越脾汤、越脾加术汤、麻杏石甘汤、小青龙汤和五皮饮加减，方中均重用麻黄。慢性肾炎浮肿多属阴水证，宜采用实脾土，温肾阳之方药，米伯让常用方为胃苓汤、六君子汤、真武汤、济生肾气汤、甘草附子汤之类。凡诸水肿，皆佐以利湿之五苓散。凡诸腹胀，皆用攻下之舟车神佑丸。

米伯让借鉴古人水气之为病，虽脾、肺、肾各有所主，但皆归于肾的论点，采用治肿必先治水，治水必先治肾的方法，以金匮肾气汤加减，重用桂附二药，补命门火而使肾气充实。此法在治疗慢性肾炎浮肿中收效较佳。

米伯让在治疗肾病时，很重视麻黄与附子的灵活运用。在治疗急性肾炎中，均以麻黄为君药，用量多在14～28克，小儿亦用至17.5克。在治疗慢性肾炎中，均以附子为君药，用量多在28～70克。

肝病证治经验

米伯让治疗肝病时有一套完整的肝病辨证理论。

黄疸型肝炎的证治

本病在未出现黄疸以前，称为黄疸前期。中医辨证按外感湿热郁滞、肝胃不和证治。法当和解表里，清热化湿，避秽解毒。方用柴胡温胆汤加藿香、茵陈、白茅根。出现黄疸则称黄疸期，对热胜于湿证，法当清热利胆通便。方以茵陈蒿汤为主加积实、泽泻、生甘草、郁金、茯苓、三仙。对于湿胜于热证，法当助阳除湿利胆。方以茵陈五苓散为主去栀子、大黄，加苡仁、郁金、泽泻、厚朴。对热毒炽盛内陷营血的急黄症，法当凉血解毒，清热救阴。方用清瘟败毒饮加茵陈，配服安宫牛黄丸急救治疗。大便燥结不通，加生大黄。

无黄疸型肝炎的证治

对肝郁胁癖的治疗，法当清热除湿，消食解郁。方用柴平饮加茵陈、郁金、山楂、神曲、炒麦芽。对湿热郁滞，脾虚湿盛证，法当健脾益气，清热利湿。方用茵陈苗仁茅根汤，配服越鞠保和丸消积解郁。

肝病久病生变证

肝病若迁延日久，则变证百出。在临床上常见证候有：①湿困脾阳证，法当健脾助阳利湿，方以茵陈胃苓汤为主治疗，并以健脾益气，和胃除湿的香砂六君子汤调理。②血虚肝郁证，法当补血清肝，理气解郁，方用丹栀逍遥散加制香附、郁金、积实或用补血清肝汤。③肝肾阴虚证，法当滋肾补血，清肝泻火，方用滋肾清肝饮。若有出血倾向用知柏地黄汤加麦冬、阿胶、焦栀、黄芩。④气血两亏证，法当补养气血，方用归脾汤加制香附、郁金或十全大补扬、归芍六君子汤。若见烦热者方中加焦栀、丹皮。⑤血瘀肠燥证，法当活血祛瘀，缓中补虚，方用血府逐瘀汤加青皮、鳖甲、制香附、郁金或服大黄蛰虫丸。（陈金锋 刘超峰 范虹 雷鹏 陕西省中医医院）

（国医大师雷忠义指导）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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