同病異治便秘案二則

　　湖北中醫藥大學田玉美教授潛心研究仲景學術，臨證60餘載，學驗俱豐。筆者有幸隨師學習，現擷取其治療便秘驗案二則介紹如下。
　　案1
　　魏某，女，20歲。2011年9月25日初診。便秘伴腹脹半年。述平素大便不規律，1~2天一行，時干時稀。近半年大便秘結，5~6日一行，質干。食慾一般，飯後脹氣。寐差夢多，月經先後不定期，量少色淡，舌苔薄白，脈弦細。辨為血虛氣滯，腸失濡運。治宜養血潤腸，理氣通便。處方：當歸15g，胡麻仁15g，肉蓯蓉15g，虎杖15g，枳殼15g，厚朴20g，炒白朮15g，廣木香6g，砂仁3g，陳皮10g，法半夏10g，炒谷芽、炒麥芽各15g，山楂、神曲各15g，香附15g。7劑，水煎服。
　　二診：藥後大便較前明顯好轉，2日一行，質偏干。腹脹已除，納可，苔薄白，脈弦細。守上方略作增刪，調理1月，告愈。
　　按：便秘當首辨虛實。本案為虛實錯雜之候，血虛腸失濡潤；氣滯脾胃失運，傳導失職，故大便秘結不通。治當攻補兼施，養血理氣並調。師取潤腸丸之義，用當歸、胡麻仁、肉蓯蓉養血潤腸通便。其中『肉蓯蓉』為師治內傷便秘最喜用的藥味之一，其甘咸溫，歸腎、大腸經，具補腎助陽、潤腸通便之功。補而不峻，溫而不燥，滑而不泄，通大便從容和緩，亦不耗氣傷津，不僅適於精血虧損之便秘，其他便秘用之療效亦著。虎杖味微苦、性微寒，能瀉熱通便，與諸溫藥相伍，其寒性得減而通便之功猶存，此乃『去性取用』也。炒白朮、枳殼、厚朴、廣木香、砂仁、陳皮、法半夏、香附同用理氣健脾和胃，共調脾胃升降之功；炒谷芽、炒麥芽、山楂、神曲則消食和胃以助運化。待精血充，氣滯消，脾胃功復，則便秘自除。
　　案2
　　馬某，男，77歲。2011年10月31日初診。便秘7天，伴全身乏力3天。患者10天前受涼發燒，經西醫抗生素治療7天後發燒已退，現腹脹滿，大便乾結，7天未解；伴全身乏力3天。頭脹不適，口唇乾燥，口苦，夜間入睡困難，2小時即醒，納差，小便色黃，舌紅苔剝，脈弦細數。證屬燥實內結兼氣陰兩傷。擬增液承氣湯加減以滋陰增液，通腑泄熱。處方：生地15g，玄參15g，麥冬10g，大黃10g（後下），芒硝10g（沖服），厚朴20g，枳實15g，炒棗仁15g，柏子仁10g，桑葉10g，菊花10g，薏苡仁20g。3劑，大便通，燥結下，腹脹除。乏力，口乾苦均緩解，後以益氣養陰之法以善其後。
　　按：本案患者因外感，大量運用抗生素後耗氣傷陰，外邪未解入里化燥成實，結於胃腸而致腹脹、便秘。燥實內蘊化熱加之陰虧內熱而見口唇乾燥，口乾苦，小便黃；『胃不和則臥不安』，燥實內結，熱擾神明故寐不安；陰傷氣耗則全身乏力；舌紅苔剝，脈弦細數乃陰傷有熱之象。師遵『急則治其標』，當機立斷處以增液承氣湯加味，以急下熱結而存陰。大承氣湯峻下熱結；增液湯滋陰清熱以『增水行舟』；加用棗仁、柏子仁潤腸通便；諸藥使痞滿燥實得以盡泄，熱邪得去則陰液得存。桑葉、菊花疏風清肺解表，又肺與大腸相表里，肺氣得宣，則腑氣得通，寓『提壺揭蓋』之義。全方重點突出，藥到病除，收立竿見影之效。