利水行气治臌胀

　　邓某，男，57岁。2011年6月16日初诊于笔者老师湖北中医药大学田玉美教授。腹水2年余。2年前下肢静脉曲张后，腹部出现腹水，检查为肝硬化腹水。现腹大如鼓、胀满，气喘不能平卧，周身皮肤黧黑，肌肤甲错，伴神疲乏力，小便不利，大便调。舌红，苔黄厚腻，脉弦数。证属水湿瘀热互结腹内，气机阻滞。治宜利水消肿，行气除湿；方用己椒苈黄丸合胃苓汤加减。处方：防己20g，椒目6g，葶苈子6g（另包），苍术10g，厚朴20g，青陈皮各10g，白术10g，泽泻30g，猪苓20g，草果仁10g，大腹皮15g，车前仁30g，白茅根30g，砂仁6g，广木香10g，藿香10g，法半夏10g。7剂，水煎服。
　　二诊：药后无明显改善，诸症同上，舌红苔黄厚，脉弦数。师虑痼疾日久，恐病重药轻。遂守上方加猪苓至30g，茯苓30g，桂枝6g。以加大化气利水之功。继服14剂。
　　三诊：患述仍无明显改善，腹仍胀大如鼓，卧时呼吸困难，全身乏力，大小便少，舌质红，苔白厚，脉弦数。谨守上方加葶苈子至10g（另包）。14剂。
　　四诊：腹水稍减轻，仍腹胀如鼓，全身乏力，下肢尤甚，周身皮肤黧黑，小便量少，大便日1~2次偏稀，舌质红，苔白厚，中有裂纹。此乃药已中的，初见成效，故继守上方加茯苓皮20g。14剂。另开济生肾气丸2盒，嘱其与药同服。
　　五诊：腹水已消一半，乏力减轻，现腹胀，周身皮肤黧黑，小便量较前增多。大便日1~2次，舌质红，苔白，脉弦细数。守上方加山萸肉10g。嘱继服济生肾气丸。又进一月后腹水基本消除，师又转以调和肝脾，理气祛湿为大法以善其后。
　　按：肝硬化腹水乃肝脾肾三脏功能失调，气血水瘀结腹内所致，属中医“臌胀”范畴。患者腹胀如故，气喘不能平卧，小便不利，舌红苔黄厚腻，脉弦数皆为水热互结腹内，气滞湿阻之象。正如《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》第29条：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”当然，用此方并不必拘泥于条文中的主症，而应“有其证，用其方”。同时以方测证当有水肿、小便不利、大便干结等肠间饮热成实、腑气壅塞不通之证。师知常达变，灵活化裁，紧扣病机，去方中大黄，取防己、椒目、葶苈子三味，利水消肿散结以祛腹中水湿瘀热之邪。三药皆苦寒之品，利水消肿之力峻，兼以降气平喘以利肺之宣降，通调气机；配伍胃苓汤行气利水除湿以助水湿之邪从小便尽泄，所谓“治湿不利其小便非其治也”；方中草果仁、青皮、大腹皮、车前仁、砂仁、广木香、藿香、法半夏则助上药行气利水化湿。全方辛温与苦寒并用，辛能行能散、化湿行气，苦能燥湿泄热，诸药相合共奏利水除湿，行气泄热之功。而白茅根一味则为方中点睛之笔，甘寒凉血止血，清热利尿，既助清热利湿，又防热灼血脉而有出血之势，实有未雨绸缪之先见。
　　患者痼疾难以速去，顽固不化。田师紧守病机逐步加大利水除湿之力，终获显效。同时配伍济生肾气丸温阳化气利水，使气行则水行。笔者好奇：患者周身黧黑，肌肤甲错乃典型水湿内盛，瘀血内停之象，为何师方中无一味活血之品？师曰：气行能使水行，岂血不亦行乎！笔者顿时茅塞顿开。待水湿尽消，逐水之法不宜久用，师又转以香砂六君子培土制水而治本，配伍枣皮、五味子酸性之品入肝补肝，以顺肝木升发条达之性。使气畅湿去而诸症告愈。