『发表不远热，攻里不远寒』治则临床应用举案

在〖黄帝内经·素问〗第七十一篇〖六元正纪大论〗篇中,有一提纲性的『发表不远热，攻里不远寒』的治疗法则论述。深入钻研经典后,体悟到这一指导性的治法原则精髓的临床实用性，在临床工作中充分应用,价值重大。

『发表不远热』就是在治疗表证时，不管是表实、表虚、表寒、表热证均应注意要适当配用辛温发表的热性药物,方能取效迅捷。现从临床常见病例中举2例，以飨读者。

典型病例一

方某，男，65岁。2018年3月9日初诊：诉头痛、鼻塞、流清涕3天。患者3天前因外出淋雨受寒而起。头痛、鼻塞、流清涕,轻咳、带少许稀白痰，无汗、全身酸痛不适。舌质淡红、苔薄白，两脉浮紧。

诊断：（风寒袭肺，肺卫不固型）感冒。

治法：温肺止咳，散寒止痛。

方药：小青龙汤合玉屏风散加减：桂枝10g，白芍15g，麻黄6g，干姜6g，细辛3g，半夏10g，炙甘草5g，川芎15g，地龙10g，白芷10g，荆芥10g，防风10g，黄芪15g，白术10g。3服。日1服，水煎服。

患者3天后复诊，诉服用中药头煎即效，吃第一煎中药汁200ml，2小时后头痛显著减轻，鼻塞即通，流涕减少，服完3帖中药后，头痛鼻塞流清鼻涕均消失，唯觉精神精力稍差，舌质淡红苔薄白两脉沉。处方玉屏风散加味3服善后。

按：患者是典型的风寒表实证，发表不远热，采用温肺止咳、散寒止痛的小青龙汤，年过半百体衰合用玉屏风散固护肺卫，加用止头痛要药川芎、地龙、白芷，药证相宜，取效迅速。

典型病例二

全某，女，23岁。2019年7月18日初诊。诉咳嗽，咳黄痰，咽痛5天。患者吃烤串后而起咳嗽，咳黄痰，咽干咽痛，发热，有汗，浑身热痛感，纳食稍减。舌质边尖红，苔薄黄，两脉滑数。

诊断：（暑热侵袭肌表型）感冒。

治法：清暑解毒，清咽利喉，宣肺止咳。

方药：新加香薷饮加味：金银花20g，连翘30g，扁豆花10g，厚朴10g，香薷10g，荆芥10g，防风10g，天花粉10g，滑石30g(包煎)，甘草5g，桔梗10g，玄参10g，金钱草30g，白茅根30g，藿香10g，青蒿10g(后下)，百部30g。3服。日1服水煎服。患者3天后复诊，诉诸症均消失。

按：在治疗表证时，依据『发表不远热』的原则，在大队的清热解毒、消暑利尿药物中，适当配用了香薷、厚朴、荆芥、防风、藿香等温热药物，寒温同调，共奏良效。

『攻里不远寒』就是在治疗里证、热证、实证之时，选择适当的寒凉之性的药物充分应用，以取良效。以下介绍该治则的2例典型病例。

典型病例一

周某，女，40岁。2020年4月22日初诊。诉：尿中腥骚臭味浓烈10天。患者近期频繁应酬，饮酒、过食辛辣炙烤香炸之物而致尿中腥骚臭味浓烈，尿道微有灼热感，不痛。舌质红、苔黄，两脉滑数。

诊断：（膀胱湿热）热淋。

治法：清热解毒，利尿通淋。

方药：八正散合导赤散加减：金钱草30g，小蓟30g，白茅根30g，仙鹤草30g，生地黄15g，川木通6g，淡竹叶10g，甘草5g，滑石30g(包煎)，车前子20g(包煎)，石韦30g，蒲公英20g，瞿麦10g，萹蓄10g。4服。日1服水煎服。

4月28日复诊：诉服用4服中药后，尿中腥骚臭味消除。尿常规检查正常。舌质红，苔薄黄，两脉滑数。效不更方，守方3服以固疗效。

按：在本案中，热淋，膀胱湿热证，里实证，用药贯彻『攻里不远寒』的用药原则，取得佳效。

典型病例二

黄某，男，18岁。2020年4月21日初诊。

主诉：右下腹胀痛4天。

病史：患者是在读高三的学生，因右下腹部胀痛，大便欠畅，轻度恶心，余可，到当地医院住院治疗。点滴用西药(具体药名不详)3天，无效，右下腹胀痛越来越重，大便便意强但是排解不出，恶心，不发热，尿畅，彩超除外泌尿系病，出院后到我处就诊。症为右下腹胀痛，大便两天未解，不发热，恶心，小便可，舌质淡红苔黄，两脉滑数。体格检查示:右下腹部麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性。彩超示：右下腹阑尾区探及范围约42mm×9mm含气管状回声，边界尚清。提示：右下腹部异常回声(考虑阑尾炎)。舌质淡红，苔薄黄，两脉滑数。诊断：肠痈。辨证：大肠火热壅盛，脾胃亏虚。治法：健脾和胃，清热解毒，凉血消痈。方药：党参15g，白术10g，茯苓15g，炙甘草5g，柴胡10g，枳实10g，白芍10g，川楝子10g，玄胡索10g，生大黄10g，冬瓜子30g，桃仁10g，牡丹皮10g，白花蛇舌草40g，败酱草20g，金银花30g，蒲公英20g，桔梗10g，黄芪30g，当归10g。4服，日1服水煎服。

4月27日复诊：服用以上中药4帖，右下腹部胀痛已除，大便通畅，无恶心。复查彩超示：右下腹部探及多个稍低回声，边界清。提示：右下腹部异常回声(考虑淋巴结)。舌质淡红苔薄白，两脉滑，效不更方，守方3服以固疗效。

按：本案例中，因为患者是读书学生，暗耗气血，故在治疗中用四君子汤健脾和胃，用当归补血汤益气养血，才能担当起大黄牡丹皮汤和大剂清热解毒寒凉药物攻逐热毒之邪，依据『攻里不远寒』的治疗原则用药，取得理想效果。

总之，肺主皮毛，最易被寒邪侵袭，且肺为娇脏，不耐寒凉之剂攻伐克削，根据实际情况在治疗法则上遵守『发表不远热』。在里、热、实证的治疗中，按『攻里不远寒』的法则，里热实证多有实邪，燥结拥堵为祸，用寒凉攻下之剂尽快排除有形实邪，撤其热源，保胃气，存津液，缓解急症，再从容调理。（赵林 江西省金溪县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）