朱文元辨治消渴病法理

朱文元先后就读于原山东医学院中医系、原山东中医学院中医系、原中国中医研究院研究生部，现为山东省枣庄市峄城区中医院主任医师，获评山东省枣庄市峄城区十大名中医、峄城区十佳医生、枣庄市十大名中医、枣庄市十大名医、山东省名中医药专家、山东省名老中医药专家传承工作室指导导师。善于诊治肝胆病、糖尿病、胃肠病、心脑病、结石病、风湿病、情志病、急腹症、乳腺病、不孕不育、眩晕头痛、失眠多梦、阳痿早泄、肾虚腰痛、小儿咳喘、疳积厌食、股骨头坏死等。朱文元从事中医近50年，对中医消渴病的诊治亦是造诣精深。现将朱文元主任医师治疗消渴病法理做简要整理，供同仁参考，并请指正。

清热法

消渴之证，皆燥热结聚，消耗津液而引起。由于其临床表现不同而有肺热、胃热、心火、热毒，温毒等表现，因此清热之法又分以下五种：

清肺热。肺为水之上源，主治节，通调水道，皆由脾传输至肺的津液和水谷精微向下布散。“上消于心，移热于肺”。肺热炽盛，耗津伤阴，故口干舌燥，燥热伤肺，水不化津，直趋于下，故尿频、尿多。其临床表现为烦渴多饮、多尿、舌红、苔黄、脉数为主。治疗宜清肺热、润肺燥。使肺热得清，肺燥得润，则阴津渐复，渴饮诸症渐消。代表方剂如清燥救肺汤去杷叶加瓜蒌根。

清胃热。胃者，仓廪之官，主受纳水谷。饮食不节，胃中蕴热，胃热则消磨水谷太过，故多食善饥，是以《灵枢》说：“胃中热，则消谷，令人悬心善饥。”胃热盛，耗伤阴津，津液不能上承，则口干渴。胃火耗伤经血，肌肉失去营养，故形体消瘦。其临床特点为“多食善饥，不为肌肉，而日加消瘦”。治宜清胃泻火，方用玉女煎加黄连。如胃腑燥实，消灼津液，致大肠失润而便秘者，可用增液承气汤清胃通腑除燥热。

清心火。《素问》曰：“心移热于肺，传为膈消。”心火熏蒸，上炎于肺，肺津受伤，津不上承，故口干渴；心火暖胃土，胃热则消谷善饥，心与小肠相表里，小肠主泌别清浊，心热移于小肠，小肠泌别消浊功能失常，则精微随尿液而走，故尿频，色黄有甜味，伴心烦不寐，舌尖红赤，苔黄，脉数。治用清心莲子饮。

清热解毒。消渴之热，起于积热。热升伤津耗液，气营两伤，燥热内结，阻遏经络，蕴毒成脓，而发为疖、痈，同时伴有高热烦渴者，治宜清热解毒，方用重剂五味消毒饮。

清热化湿。饮食肥甘，脾胃蕴湿生热，湿热中阻，津不上承则口渴多饮，脾胃蕴热，故多食善饥：湿热中阻，气机不利，故脘腹痞闷，其临床表现为口干渴多饮，口黏腻，多食善饥，脘腹痞闷，舌苔黄腻，脉濡缓。治宜清热化湿，方用黄芩滑石汤加苍术、佩兰。

滋阴法

《临证指南医案·三消》指出：“三消一证不越阴亏阳亢，津黏热淫。”消渴病的病机特点，在于阴虚热淫。

滋补肺阴。肺阴不足，阴虚肺燥，津不上承，治节失职，而发为烦渴(渴不欲饮或饮水不多)，尿频数，同时伴舌红苔少，脉细数。治宜滋补肺阴，方用二冬汤。肺阴虚生肺热，阴愈虚则燥热愈甚，故临床中清肺热，养肺阴多兼而施之。

滋脾阴。酒而无节，脏腑生热，燥热炽盛，耗伤阴津，脾为太阴，乃三阴之长，最易受损。脾阳不足，失于散精，津液不能上承，则口干渴；脾阴不足，化源亏乏，精微不布，则倦怠乏力，形体消瘦。脾阴不足，胃失濡润，胃燥生热则消食善饥，虚热内生，故虽饥而不欲食。伴有舌干红，无苔或花剥苔，脉细。治宜滋补脾阴，方用太医益脾汤加减。

健脾法

脾主运化，运化水谷、水湿、升清。消渴病的临床表现主要为水谷、水湿的运化异常(多食、多尿)，因此与脾的关系十分密切。饮食不节、情志刺激均可损伤脾脏，使脾失健运，不能散精输布津液精微，机体气虚津亏而化燥，导致消渴诸症发生。若脾虚失于散精，津液不能上承于肺，肺燥津亏引不自救，故有口干多饮，脾气下陷，膏汁下流，水谷精微不能为人体所利用，却从小便而出，故有小便频多混浊而味甜，脾虚不能为胃行其津液，胃中阴津不足，化燥生热，故有善饥多食，脾虚不能敷布精气于四肢肌肉，则有四肢倦怠，疲软无力，虽多食但体形日渐消瘦。治以健脾为主，兼养阴生津。方宜太医健脾降糖饮加减。

固肾法

肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，主五液以维持体内的水液平衡。肾虚则真阴不藏或元阳失守，均可导致消渴病的发生。治疗方法分为固肾补阴、固肾温阳两种。

固肾补阴。患者房室不齐，劳欲过度，损耗阴精，或素体阴虚，导致阴虚火旺。虚火内生，上烁于肺津，津不上承则口渴，中灼脾胃则胃热消谷，肾虚无以约束小便，故尿频量多，肾火固摄，水谷精微不注，故小便混浊如脂膏，有甜味。其临床特点为尿频量多，混浊如脂膏，舌红无苔，脉沉细数。治以固肾摄精，滋补肾阴为主，方用六味地黄汤加减。

固肾温阳。患者素体阳虚，或消渴病迁延日久，阴虚及阳，而阴阳两虚。命门火衰，不能蒸化水谷，水谷之气不能熏蒸上润于肺，故虽渴但饮量不多或喜热饮，阳虚气弱，肾阳不能温养于脾，脾失健运则疲乏无力，虽食却腹胀，下元虚惫约束无权，而致饮一溲一，水谷之精微随尿液下注，无以熏肤充身，残留之浊阴，未能排出故面色黧黑不荣。命门火衰，宗筋弛纵，故见形寒肢冷、阳痿。其临床特点为，渴不欲饮或喜热饮，尿频量多如脂膏，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力。治宜固肾温阳，方用金匮肾气丸。若肾气虚衰，阳不化气，水湿下聚而见腰以下浮肿者，治宜温补肾阳，化气行水，方用济生肾气丸加减。

调肝法

消渴的致病因素主要为：饮食不节，情志失调，劳欲过度。肝体阴而用阳，性喜疏泄条达。若情志失调，则肝失疏泄，可使肺、胃、肾等脏腑机能紊乱。肝郁化火，火性炎上，上灼于肺，肺阴被耗，津液干涸，故口渴多饮。“肝火起病之源，胃为传病之所”。肝胃郁热，则消谷善饥，肝肾同源，肾司二便，其职在肝，肝火盛必损肾阴，且肝之疏泄太过，肾之闭藏失司，故尿量多而甜。情志失调引起的消渴，除有三多症状外，多伴有心烦易怒，或抑郁，不寐，舌红少苔或苔薄黄，脉弦细。治宜疏肝、调肝、柔肝、养阴生津，方用逍遥散，一贯煎等。同时，消渴病患者有因病致郁者，治疗中除调情志，还应辅以疏肝之品。肝气条达则气机运行正常，有助于改善肺、胃、肾等脏腑功能，有利于消渴的治疗。病情日久，肝肾精血不足，不能上承耳目而引起白内障、雀目。治宜滋补肝肾，方用杞菊地黄丸。若肝肾阴虚，肝阳上亢而引起头晕、头痛者，宜育阴潜阳，方用大定风珠加减。

活血法

瘀血既是一种病理产物，又是一种致病因素，消渴的各种致病因素均可导致气机逆乱，血液运行失常而致瘀血。如《灵枢·五变篇》说：“怒则血脉不行，转而为热，热则消肌肤，转为消渴。”血瘀可以导致消渴的发生，如《血论证》说：“瘀血发渴者，有瘀血则气为血阻，不得一亡升，水津因不能随气上布。”瘀久化火，乘肺则伤津耗液，肺燥失职，津液不布，故口渴，犯胃，则胃燥津乏，食入即化。《医学发明》说：“恶血必归于肝。”肝肾同源，血瘀阻络，化火伤肾，肾失固摄而致尿量多而甜。消渴病也可导致血瘀的发生，阴虚内热，耗津灼液而或瘀血，或阳虚寒凝，或气虚血运无力，均可导致血瘀。由于瘀血部位的不同则有不同的见证：阻于胸中，则胸中刺痛；阻滞经络，则半身不遂，肢体麻木，同时临床伴有舌紫黯，脉沉弦或涩。治宜活血化瘀，方用血府逐瘀汤、太医降糖活血方等。

补气法

气是人身之本，《黄帝内经》言：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”对于内伤疾病而言亦是气虚乃病，消渴之病就正气而言，始于肺脾肾；就邪气而言，发于肝肺郁热，胃火炽盛，阴虚火旺，热盛不但伤津耗液，且“少火食气”导致气虚的发生。元气不升，气不升津，津液不布，故口渴，脾肺气虚，不能输布精气，则四肢倦怠，疲软无力，动则汗出，脉细无力。治以补气为主。气能生津，气能行血，故临床中常益气滋阴，益气活血兼而施之，常用方剂如黄芪六一汤、生脉散等。（朱萌 山东省枣庄市妇幼保健院 朱传龙 山东省枣庄市峄城区中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）