中医科学原理研究—中医诊断学原理—中医诊断学原理

中医科学原理
第六章  中医诊断学原理
第二节  中医诊断原理

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一、中医专用术语体系的建立

1、黄帝颛顼的个人喜好推动了中医科学化

黄帝颛顼在中国历史上具有非同一般的作用，传说中是颛顼时期把中国划分为『九州』，开启了官员治理的序幕，【黄帝内经】所涉及的『黄帝』就是颛顼。颛顼时期黄帝对各部落的控制力进一步强化，黄帝本人的权力和地位提升，也可以理解为王权由此时开始建立。

我们在【中医的起源与发展史】中曾经分析过，『颛顼』和『汉文帝』曾经为中医的起源与发展极为重要的推动作用。这主要归功于颛顼本人对中医的喜好，是颛顼本人想明白中医诊疗的原理，所处才会频频与他的『太医官』雷公问话。所谓上有所好、下必甚焉，作为颛顼的『太医官』雷公当然要千方百计的讨好颛顼，这才有了雷公对中医诊断原理的不断探索，使得中医由实用经验跃升为『科学理论』。

因此我们可以理解为：是黄帝颛顼的个人爱好推动了中医科学化的进步。

2、中医专用术语体系的建立

所谓中医专用术语，就是始于黄帝颛顼时期、以颛顼与其太医官雷公之间的对话为蓝本形成的中医科学语言体系，经过数千年不断的积累，成就了今天的【中医术语大全】。

中医专用术语体系包括病症术语、病征术语、病证术语体系；诊断辩证术语体系；中药术语体系等诸多方面内容。中医专用术语体系建立的标志是【黄帝内经】的问世。

3、中医专用术语体系的特性

中医专用术语体系建立的意义主要体现其权威性和公开性，这也是中医诊断原理具有科学性的重要标志。其中：

权威性：【黄帝内经】源于颛顼与其太医官之间的对话，他们分别是当时最高权力的拥有者和最高医术的践行者。因此他们关于人体生理病理的认识、病证冠名、病征与病理的认识就是成为当时中医从业者以及社会大众的共识，也就具有绝对的权威性。

公开性：既然中医诊疗原理可以在黄帝与官员之间研讨，可以编撰为【黄帝内经】，当然也可以在中医药的同行之间公开，也可以对患者及家属公开，也就是对全社会公开。

4、中医专用术语体系建立的重要意义

中医专用术语体系的建立对中医的发展具有重要意义，使中医的诊疗活动由私密转向公开。为中医与中药的分离、中医分科与专业化提供了基础和可能，也为中医师之间、中医师与患者之间交流提供了共同遵守的语言体系。

中医专用术语的建立还为我们今天研究中医科学性提供了重要佐证。

二、中医虚拟病症体系

1、中医虚拟病证概念

虚拟病证属于中医特有的一种病名冠名方法，是黑箱理论成立的核心要素之一。

虚拟病证以阴阳五行相生相克逻辑模型为依托，将人体病态时的外在症状归结为人体内部各系统的异常运行，由此获得一系列有规律可循的病证体系。诸如心血虚证、心火亢盛证、肺阴虚证、脾虚气陷证、胃阴虚证、肺肾气虚证等。

2、虚拟病证体系建立的重要意义

中医虚拟病证体系的建立是中医理论科学化的最重要的措施，主要体现在：

（1）虚拟病证体系的建立意味着中医诊断从重症状向重病因转变。因为要探讨病因，所以才促进了人体解剖与人体内部生理过程的研究，才会有诸如『阴阳五行相生相克逻辑模型』这类科学发现，才会使中医实现由经验向科学化转变。

（2）虚拟病证作为一个中医诊断过程的『中介体』，沟通与连接中医和中药两个不同的体系。使得中医与中药分开管理、各自经营成为可能。而中医和中药的分开管理，开启了中医分科的先河，也是中医科学化的标志性事件之一。

（3）虚拟病证作为人体内外『中介体』，是中医由表及里诊断过程的结果，也是药力由内而外药效发挥的起点。是中医诊断学的形成与发展的前提性条件。

（4）虚拟病证是中医诊疗过程的一个关键的中间指标，这个指标本身是不是如实体现人体内部的病变情况无关重要，它的科学性最终要看整个诊疗过程能不能达到治疗效果。如果这个虚拟病证与依据这个虚拟病证开具的方剂药效发挥后，患者与之对应的病症消除，说明这个虚拟病症及其病征体系是科学的；反之就不断改进，如此这般逐一修正直至整个虚拟病症体系的完善。这才是中医黑箱理论的精华所在。

3、虚拟病证的三要素

既然虚拟病证是中医对人体病态专有的病名冠名方式，那中医是如何通过虚拟病证对人体病态进行描述的呢？根据中医长期的临床实践进行归纳，我们认为任何一个虚拟病证都具有特定的病证、病征和病症三个方面固定要素。这样中医临床上就可以通过查症将这些病症转换为病征，再通过辩证得出病证，完成中医临床诊断工作。其中：

（1）病证

病证就是中医诊断的结论，为人体患病的病因所在、病之位置和病理性质的集大成。

（2）病征

病征是中医对病症的专业描述，是中医对患者外部症状的专业化描述。

如果说中医诊断运用的是黑箱理论，那病征属于黑箱之内，病症属于黑箱之外。

（3）病症

    病症专指人体内部发病状态下直接反馈在人体外部的表现特征。病症是通过患者的直接表述，或中医师的望、闻、问、切等方法可以查实的症状。

如果说中医诊断运用的是黑箱理论，病症属于黑箱之外，那病征属于黑箱之内。

4、虚拟病证体系的构成

虚拟病证体系的构成由五脏循环系统类病证、六腑运化系统类病证、神志絮乱类病证、伤寒温热类病证和杂病类病证五大类别。

三、中医微观诊断及原理

1、中医微观诊断概念

所谓的中医微观诊断，单指中医根据患者病症汇总情况诊断病因所在、病之位置和病理性质的过程，微观诊断的结论是病名或者说是病证（虚拟病证）。

与宏观诊断相区别，微观诊断是一个推理过程。

2、中医微观诊断方法

中医微观诊断方法就是根据患者病症的分析推断病证的方法，也可以称之为中医诊断学，这是中医诊断体系的核心要素。如果没有科学合理的中医微观诊断方法，中医就算不上具有科学特质，这一点非常重要。

中医微观诊断方法从【黄帝内经】起步，经历了一个漫长的发展历程，至金元时期基本形成了一个涵盖各病证体系的微观诊断方法。其中：

（1）【黄帝内经】是最早出现的诊断方法，适用于五脏循环失衡类病证的诊断；

（2）【伤寒论】是首次以病理基准的诊断方法，适用于伤害温热类病证的诊断；

（3）【金匮要略】适用于杂病类病证的诊断；

（4）【脾胃论】适用于脾胃不和、消化不良类病证的诊断；

（5）【举痛论】适用于神志絮乱类病证的诊断。

3、中医微观诊断过程

中医微观诊断过程包括病症查症、病症术语化、辩证和病证确诊过程，其中：

（1）病症查症过程

病症查症过程最为复杂，虽然遵循的都是望、闻、问、切四个基本方法，但每个患者的情况千差万别，稍一不慎就会误入歧途，因此病症查询是中医微观诊断的基础。

病症查询首先要判断患者病情的轻重缓急、病情归属的科目，病人的情志状态，病因缘何而起等重大事项。以确定患者适合在哪里就医，自己具备不具备诊治能力，患者家庭承受能力等。如果可以就进行下一步诊断程序，否则就要给患者一个最佳的就诊建议。

病症查询要综合利用望、闻、问、切各种查症手段，查清病情、病位和病因，对主要的查症情况应做病案记录，为核对诊断正确性与评判药性留有原始依据。

（2）病症术语化过程

病症术语化过程其实也是病症查症的结论，也是辩证的依据。需要指出的是，我们在研究中医诊断原理时候将病症查症、病症术语化和辩证过程进行分解阐述，其实在临床诊断过程这些都是一连串的医疗行为，并没有显著的分界点。

（3）辩证过程

辩证过程就是根据病征溯源病证的过程。也就是中医师运用【黄帝内经】、【伤寒论】等诊断方法，通过对患者病症的分析查实病证，通过对病征的分析确诊病证的过程。

辩证过程的核心问题有两点，一是选择正确的辩证法法，二是正确的运用所选择的辩证法法。这两点就决定了能不能准确诊断病证的问题。

（4）病症确诊过程

中医微观诊断的最终目的是正确判断患者的病证，这样才能对证下药治愈疾病。

由于患者自身病情的不同、患病的历史的不同，诊断的结论可能是单一病证，也可能是多种病证的集合。一般而言，除了未病和小病初期，绝大多数患者辩证的结果都是多种病证的叠加，这一点无论是患者、还是医者必须清晰。

4、中医微观诊断过程逻辑图

中医微观诊断过程就是一个由病症至病证的推理过程（由表及里），中医微观诊断过程通过图示会更加简洁明了。

中医微观诊断过程示意图如下：

四、病情分析与主治病证

1、病情分析的目的

由于中医微观诊断的结果一般属于多种病证的叠加，因此要进行病情分析理顺各种病证的轻重缓急、病因的主次因果，并根据患者的身体状况确定需要优先治疗的病证。

病情分析的主要目的除了分析病证的轻重缓急、因果主次和病因之外，更关键的还要分析病证的诊断结论是否清晰、可靠，有没有存疑，这对药方的选择和药力的给定至关重要。

2、病情分析方法

病情分析首先依据患者病情状况按轻重缓急排序，急重病证应优先治疗；依据患者的病证按因果关系排序，一般情况下治愈病因所在的病证，从属的病证将随之痊愈；依据患者的病证按阴阳关系排序，如果患者身体严重虚弱，需采取先补后泄治疗顺序。

3、病情分析的任务

第一：必须明确微观诊断的结论有无疑虑，有没有必要用药效进行病证验证；

第二：必须明确主治病证。

4、主治病证的选择

中医师在进行微观诊断和病情分析之后，必须确定一个优先诊疗的『主治病证』，然后根据主治病证选择治疗方案。

如果辩证的结果是单一病证，则此病证就为主治病证；如果辩证的结果是多种病证叠加，则需进行主治病证的优选，优选原则按先急后缓、先主后次、扶正祛邪进行。

辩证结束后中医师必须及时确定主治病证。

五、患者心理疏导

中医病理学认为人的神志絮乱是人体发病五大病因之一，心理问题不但自身可以引发病证，对其他病证的治疗也会产生重要影响。因此每个所谓的神医都是一个高超的心理辅导大师。心理辅导的内容包括两方面工作。其中：

一是要先梳理患者的心理问题发生原因，根据具体情况进行疏导；

二是要在患者面前树立神医形象，使患者对中医师产生信赖感，更好的配合治疗。

六、药方与诊疗

中医的最重要特点就是诊断、用药密不可分，所有的前期工作都是为了开具药方，也只有药方开出之后，中医的诊断才算告一段落。

药方既是中医开具的治疗方案，也是中药配药的依据，更是患者就医的原始凭证。药方的分类方法有很多，我们从研究中医科学原理的角度可以把药方分为主治方、验证方和扶正方三类，其中：

1、主治类药方

当中医微观诊断、或者经过一个疗程的用药验证，患者的病证十分准确的前提下，中医师开具的药方具有足够的药力，此类药方即为主治类药方。

2、验证类药方

当中医微观诊断病证不能确定、或者主治病证无法确定，中医师开具药方的药力一般会有所保留，以防止诊断出现偏差时的副作用过大，此类药方带有明显的试探性，用来进一步确认诊断结果，我们把这类药方称之为验证类药方。

3、扶正类药方

当患者身体过于虚弱无法承受『消、下』之类药力较强的方剂时，中医师一般会先对患者开具扶正之类药方，待患者体质增强后再开具主治方。也有主治方用过且见效后，中医师也会开具扶正类药方，用以消除主治方的副作用。我们把此类药方称之为扶正类药方。

七、中药配药与服用

1、中药配药

中药配药是指中药师按照药方的指引进行药材组方的过程，其基本单位称为『副』，三副药为一个基本用药过程。

中药配药包括组方药材的味数、形制、数量，必须按药方指引进行配药。中药的配药过程也是一个药性检验过程，对可能导致毒性的药方可以举证或拒付。中药配药可以在中医诊所进行，也可以在专门的中药店进行。

2、中药的煎制与服用

由于许多中药材属于木本、或动物骨骼类制品，需要较长时间的煎制才能让其药性得到充分释放，因此中药的煎制过程对药力的获取非常重要。中药的服用必须按照医嘱坚持服用才能发挥药效，因此患者或其家属的配合尤为重要。

中药的煎制与服用也是中医诊疗过程的重要一环，遇有危重病情、重要人物或者使用药力较强的方剂时，中医师也可以选择亲自煎制与监督服用。

八、中医宏观诊断与疗程

1、中医宏观诊断概念

所谓的中医宏观诊断，是指中医师将初诊时的病症查症与病证的结论，与经过一次用药过程之后的病症进行对比分析，对自己初诊的结论进行验证和修改。

与微观诊断相区别，宏观诊断是一个药效验证过程。

2、中医宏观诊断过程

中医宏观诊断是一个药效验证过程，通过对比患者用药前后病证的变化，校核所用方剂药性与患者病症改变的预期等情况，事后校正前期微观诊断的正确性。其中：

（1）如果经过一次用药过程之后，患者的病症改变与预期相符，说明初诊结论正确，接下来可以按病情需要的药力开具主治药方继续下几个疗程。

（2）如果经过一次用药过程之后，患者的病症改变与预期相悖，说明初诊结论有偏差，需要重新对病证进行辩证。可以根据开具主治药方进行下一个阶段的治疗，也可以选择开具验证方再进行一次病证验证。

（3）如果经过一次用药过程之后，患者的病症没有变化，可能是药效没有发挥，需要对药材药性、配药过程、煎制服用过程及患者吸收能力进行分析，接下来可以选择适当增大药力的做法再观察一个疗程。

由于宏观诊断是一个事后验证的过程，诊断的准确一般会很高。

3、疗程的概念

疗程的概念源于中医，在中医学上单指一个黑箱扰动过程。其实质包含两个层面：

（1）疗程是中医师对人体外部可以显露的病证诊察之后，使用药物对人体内部机能进行改变，再观察人体外部病症的改变。诊疗活动从人体外部起步、又回到人体外部止步，这也是黑箱原理有效运用的核心要件之一。

（2）疗程是中医诊疗结合的体现，中医临床上把一个完整的病症查症过程、辩证过程、病证确认过程、病情分析过程、下方用药与治疗方案形成过程、方剂配制过程、方剂煎制过程、药力作用与药效发挥过程称为『疗程』，诊断与治疗同步进行。

中医临床中一个疗程的通常流程如下：

九、循序渐进的治疗过程

1、治疗过程的概念

中医临床上把三个疗程称为一个治疗过程。

通常情况下一个疗程过后治疗活动会终止、或阶段性中止，因为对于单一病证的患者经历三个疗程后基本都会痊愈；由于病症的变化总是滞后于病证的改变，对于多种病证叠加的患者一个病证治愈后、也需进一步观察病症的变化后再做下一阶段的治疗。

2、循序渐进凸显黑箱本色

一个治疗过程由三个疗程组成。通常情况下第一个疗程为验证阶段，验证微观诊断正确性与方剂药性；第二个疗程为主治阶段，力求药效最佳；第三个疗程为修复阶段，消除方剂服用后的副作用及恢复五脏之气的平衡。

中医诊断与治疗合为一体，诊断是为了治疗，治疗用药过程也可以看做是诊断的一个手段。每一个疗程结束后病症的变化，都是下一个疗程最可靠的病症，是接下来的诊断更加接近真实的病证。如此这般反复循环，循序渐进的治愈病症。这就是标准的黑箱理论，虽然不打开黑箱，但可以改变黑箱内部的运行状态，也回击了某些抹黑中医人士的歪理邪说。

一个治疗过程通常不超过20天。中医临床临床中经过一个治疗过程的诊疗后，即使病症没有完全消失，也要停止治疗一段时间再进行下一个治疗过程。

3、循序渐进的治疗过程图解

循序渐进的治疗过程见下图：

十、中医诊断原理

1、诊断学为诊疗经验的累积

我们所说的诊断学就是【黄帝内经】、【伤寒论】、【脾胃论】及【金匮要略】等中医诊断专著，主要用于微观诊断。中医师依据这些学说解决由病症至病证的问题。

诊断学的发展从【黄帝内经】至【脾胃论】延续数千年才得以完成，这些学说是中医长期诊疗实践经验中不断累积与完善，并且仍将持续改进下去。

2、疗程与治疗过程的意义

从中医诊断原理分析可以看出：如果仅从微观诊断角度讲，中医诊断学的经验色彩还比较浓厚；但疗程概念的建立则把诊断过程延续，构成从人体外部起步、又回到人体外部止步的宏观诊断学说，而治疗过程的建立则完整演绎了黑箱理论过程。

诊断、疗程与治疗过程是中医诊断三个基本要素，完整阐述了中医诊断的科学原理。

3、中医科学原理

中医学通过解剖与观察人体内部规律，建立起一套反应人体内部运行规律的阴阳五行相生相克逻辑模型，作为分析人体正常运行和病征状态的有效工具。

中医学有自己一套完整的专用术语系统，通过建立起中医虚拟病征体系，由此理清病证、病征与病症之间的关系，奠定了微观诊断的科学基础；虚拟病征体系的建立则规定了药方、方剂与中药材药性之间联系通道，实现了中医、中药分家与标准共享。

中医学诊断原理基于诊疗合一的基础之上，以单一中药材或方剂对某一真实病症的实际疗效为依托，整合形成的病症—病证—方剂药效之间的理论体系。诊断可以看做为治疗经验的积累，治疗也可以视为诊断的延续，中医的整个治疗过程也是诊断不断修正的过程。

中医诊断理论将人体视为一个黑箱，用人体内部生理过程逻辑模型模拟黑箱内部逻辑关系。通过由表及里的微观诊断过程辨别病证，通过中药方剂的药力由内而外的实现病症的降解，达到诊疗效果。如此这般一个疗程、一个疗程的不断修正，循序渐进直至病症痊愈。

中医诊断学是中医科学原理的核心所在，详细阐述了病症、病征与病证之间的关系，是中医通过患者外在病症查症、辩证至病证诊断的基础性工具。只有由表及里的微观诊断具有可行性，中医才具备真正的科学性。

【黄帝内经】的出现意味着中医诊断学的诞生，是中医从经验升级为科学的标志。【伤寒论】及以后的【脾胃论】是中医诊断学的革命性进步，说明中医学具有无可反驳的公开性，在被质疑后可以实现自我修正，这些都是科学性必备特征条件。

來自學社: 中医基础研究