关幼波治疗黄疸经验

　　治黄必治血，血行黄易却
　　治黄需解毒，解毒黄易除
　　治黄要治痰，痰化黄易散
　　已故名医关幼波在中医治疗肝病方面卓有建树，对黄疸病辨治大胆创新，曾提出，“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，解毒黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散”。笔者通过跟师学习中所遇2例疑难黄疸治疗过程的分析，体会了关幼波治疗黄疸的思路和方法。
　　病案举例
　　病案１
　　患者，女，43岁，1998年4月21日初诊。
　　主诉：身黄、尿黄5周余。患者6周前无明显诱因出现肝区钝痛，伴上腹不适，即在街道医院注射“止痛针”1支(具体不详)。2～3天后发现面目黄染、尿黄，且不断加重，伴胃脘隐痛，并出现陶土色大便1次，到北京某医院住院诊治。入院后检查HBsAb(+)、HBcAb(+)、HBeAb(+)，其余病毒病源学检查均为阴性。B超提示：肝弥漫性病变，胆囊内胆汁瘀积，脾稍厚，肝内外胆管无扩张。腹部CT检查未见异常。入院治疗1周余，黄疸继续加重，于是出院在某院服中药汤剂，1个月后病情依然如故，遂慕名来关幼波处就诊。
　　自述呃逆、纳差，食后胃脘堵胀，两胁胀满，大便干、难解，尿黄赤如酽茶，乏力，夜寐欠安。闻其语声低微、口中恶味，观其面色黯黄无光泽，巩膜色金黄。舌质暗，苔白稍厚，脉沉。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶(ALT)461U／L，总胆红素(TBIL)410．4ｕmol／L，直接胆红素(DBIL)294．1ｕmol／L，碱性磷酸酶(ACP)131IU／L，总胆汁酸(TBA)150ｕmol／L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)671U／L。
　　证属肝胃不和，血分湿热，痰瘀阻络。治宜舒肝和胃，清利湿热，活血化痰。
　　处方：党参10克，醋柴胡10克，茵陈20克，旋覆花10克，生赭石10克，杏仁10克，橘红10克，藿香10克，白术10克，黄芩10克，香附10克，白蔻仁6克，泽兰20克，金钱草10克，草河车10克，车前子10克，郁金10克，藕节10克。7剂，水煎服，每日1剂。
　　服药7剂后，自觉胁胀、呃逆减轻，仍纳差，脘堵，黄疸如前。
　　前方加强理气活血之功，加白茅根30克，赤白芍各15克，郁金10克，炒莱菔子10克。14剂，服法同前。
　　又服14剂后，尿黄、身黄明显减退，面部晦暗之色渐转明亮，脘堵胁胀已消，纳食明显增加。复查总胆红素(TBIL)68．21ｕmol／L，直接胆红素(DBIL)54．1ｕmol／L。此邪气渐退、正气已虚之象，治疗逐渐增加益气健脾之剂。
　　先用生黄芪30克，逐渐加至生黄芪120克，予冬虫夏草5克，西洋参10克同服。15天后黄疸尽退，纳食正常，面色转红润，复查胆红素、肝功能均正常。改以益气养阴、滋补肝肾之剂巩固1个月，病获痊愈。
　　病案２
　　患者，男，36岁，1999年6月1日初诊。
　　主诉：黄疸半月余。患者1个月前曾发高热2天，到某院门诊诊治，服中西药(具体不详)3天后体温逐渐降至正常，但全身出现黄染，尿色深黄如茶，即住院治疗。实验室检查：总胆红素(TBIL)1050ｕmol／L，直接胆红素(DBIL)604ｕmoL／L，肝功能基本正常，甲肝抗体(+)，余病毒检查均阴性。行逆行胆管造影检查，确诊为硬化性胆管炎。患者住院15天，经治疗效果不显，实验室检查总胆红素(TBIL)停留在600ｕmol／L以上，遂来北京中医医院就诊。
　　患者述乏力重，自汗盗汗，尿深黄，大便色发白或稀而不爽，每天3～4次，全身皮肤瘙痒，纳食尚可。舌质暗，苔白厚，脉沉弦。
　　证属气虚湿热阻滞，胆道不利。治宜益气清热利湿，活血利胆退黄。
　　处方：生黄芪100克，茵陈10克，藿香10克，杏仁10克，橘红10克，柴胡10克，赤白芍各15克，当归10克，香附10克，泽兰10克，金钱草10克，车前草10克，白茅根30克，藕节10克，蒲公英10克，猪苓10克。
　　服药40剂后，黄疸明显消退，乏力减轻，自汗、盗汗止，皮肤瘙痒仍如前。复查总胆红素(TBIL)113ｕｍｏｌ／L。前方加强凉血燥湿之力，加地肤子、苦参、苍术。
　　又服20剂，患者皮肤瘙痒渐瘥，肝区稍不适，胸闷，下肢沉重。实验室检查总胆红素(TBIL)降至42ｕｍｏｌ／L。上方去地肤子，加白术、旋覆花、生赭石加强健脾燥湿、化痰活血作用，继服20剂后，黄疸全消，小便色正常。复查胆红素均降至正常。再加茯苓、青皮、白芍扶其阴，固护脾胃，巩固治疗，以获全效。
　　病案分析
　　重视辨证，首先分清虚实
　　病例１两胁胀满，食后胃脘堵胀，呃逆纳差，属肝胃不和。治疗在疏肝和胃的基础上清利湿热，活血化痰退黄。首方即用旋覆花、生赭石、醋柴胡、香附、白蔻仁、郁金重镇降逆，理气和胃。
　　病例２乏力重，自汗盗汗，大便稀，每天3～4次，证属正气亏虚，治疗补气扶正为重点，兼清利湿热、活血利胆。首方重用生黄芪100克，补益正气；以杏仁、橘红和胃化痰，时刻顾护胃气，缓缓图之；旋覆花、生赭石重镇之力过强，恐伤正气，待正气渐复后才用。关幼波先生在具体的辨证指导下加以施治，分清虚实抓重点，获得奇效。
　　解毒活血化痰，贯彻始终
　　黄疸或为外感湿热疫毒，或为湿热内蕴，日久酿毒，湿热夹毒胶固难解，瘀阻血脉而发病。湿热邪盛助其毒势，毒盛湿热鸱张，两者成为互助之势。毒邪不去，湿热难解，黄疸难消，故退黄必解毒。黄疸为湿热瘀阻血脉而成，病在血分，故治黄当从治血入手，活血凉血。湿郁化热，热煎液成痰，痰阻血络，血液瘀滞，而致痰瘀互结，气机阻滞，脉道不通使黄疸加重，故治黄必化痰，化痰又当结合理气、活血之法。病例１中以旋覆花、生赭石活血化痰降逆气；杏仁、橘红化痰和胃；党参、白术健脾燥湿；藿香醒脾，助水湿运化；黄芩、草河车清热解毒；泽兰、郁金、藕节、香附活血行气；车前子利水湿；金钱草、茵陈清热解毒，利湿退黄。病例2中以生黄芪益气运化水湿，通行血脉；茵陈、车前草、蒲公英清热解毒，祛湿退黄；杏仁、橘红化痰和胃；白芍、当归养血行血；柴胡、香附、泽兰、白茅根、藕节理气活血兼利血分湿热。两例虽然辨证不同，治法各异，但都离不开解毒、活血、化痰，终使黄疸得以消退。
　　后期扶正祛邪，以治根本
　　疾病后期，邪退正衰，关幼波强调加强扶正作用，使正气恢复，邪气尽除，斩草除根，以防邪气死灰复燃，达到根治的目的。病例１在邪退过程中，逐渐加重补益药物，先用生黄芪皮，后改生黄芪，不断加量，最后加冬虫夏草、西洋参补肾益气。病例２始终以扶正祛邪并行，后期合用健脾和胃固营的茯苓、青皮、白术、白芍以收全效。
　　重视气血辨证，倡导八纲结合气血的“十纲辨证”是关幼波的基本学术思想。慢性疾病、疑难疾病从“痰瘀”论治，是关幼波的经验特点。针对黄疸，关幼波认为，该症系湿热入于血分，痰湿瘀阻血脉，胆液外溢而发病，强调应从血分论治，在活血解毒、化痰通络基础上辨证施治。D4