方药用量策略之二 因证施量

  来源: 中医药报

　　因证施量，我们称之为与证相关的量效关系，简称“证量效”。
　　证，包括症状、体征、体质、年龄、性别等。辨证论治是依据患者症状、体征、体质等因素对病理本质的个体化辨别，因证施量强调的是在理法方药确定后，对量的准确把握。同一疾病，症状重者用量宜大，症状轻者用量宜小。如大、小青龙汤，因表症轻重不同，故麻黄用量不同。证势不同，用量亦不同。危重证候，用量宜大，轻浅证候，用量宜小。如通脉四逆汤证与白通汤证。
　　此外，患者的体质、年龄等因素也是用量的参考因素。一般中青年、体质强者，用量可大，年老体衰、妊娠及幼儿，用量宜轻，重则有戕伐正气之虞。如桂枝附子汤、去桂加白术汤方后注曰：“附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。”
　　因证施量概括起来包含“随症施量”和“因人施量”两部分内容。
　　随症施量
　　根据症状的轻重或变化决定用量。一般，同一疾病须根据症状轻重确定用量。《伤寒论》中大青龙汤证、小青龙汤证均有表寒症状，然大青龙汤证“脉浮紧”、“身疼痛”、“不汗出”等表寒症状较小青龙汤证更重，故大青龙汤麻黄用六两，而小青龙汤麻黄用三两。
　　药物组成相同的处方，由于治疗症状不同，同一药物剂量也会不同。如厚朴三物汤、厚朴大黄汤和小承气汤，三者药物组成相同，均为厚朴、大黄、枳实，但厚朴三物汤证以痛而闭症状突出，故以厚朴、枳实为君，行气除满为主，方用厚朴八两、枳实五枚，大黄四两；小承气汤证以便秘为主症，故以大黄为君，泻下荡积，方用大黄四两，厚朴二两，枳实三枚；而厚朴大黄汤证以胸满症状为主，治疗更偏重理气，故以厚朴一尺为君，大黄六两、枳实四枚为臣。
　　现以笔者用制川乌、制草乌治疗糖尿病周围神经病变为例，探讨“随症施量”的用量策略。
　　病案1
　　患者，58岁，女性，以下肢疼痛发凉1年就诊。10年前确诊为2型糖尿病，1年前出现双下肢疼痛，发凉，间断发作。就诊时症见双下肢时有疼痛，发凉，伴浮肿，偶有双手麻木。大便不成形，3～4次/日。查糖化血红蛋白6.2%。
　　西医诊断为糖尿病周围神经病变，中医诊断为痹症（血虚络瘀证），治以养血通络止痛为法，方用乌头汤加减。
　　组方：制川乌9克、制草乌9克、桂枝30克、白芍30克、生黄芪30克、鸡血藤30克、炙甘草15克。
　　上方加减，患者服药3个月，双下肢疼痛、发凉，双手麻木症状基本消失，未再发作。
　　病案2
　　患者，男，50岁。双下肢疼痛、发凉3年，加重1年。15年前确诊为2型糖尿病，3年前出现双下肢疼痛、发凉，近1年逐渐加重。就诊时诉双下肢疼痛难忍，酸困乏力，伴麻木发凉，冰冷冒风感，夏日三伏季节包裹两条厚裤仍无法缓解，天气稍凉则冷痛加重，常因冷痛难耐彻夜不眠。查肌电图提示周围神经损害(轴索损害)。血管造影无异常。
　　西医诊断为糖尿病周围神经病变，中医诊断为痹症（血虚络瘀、寒入骨髓），治以温经养血、通络止痛，以乌头汤加减。
　　组方：制川乌30克（先煎8小时）、制草乌30克（先煎8小时）、黄芪90克、桂枝30克、白芍30克、鸡血藤30克、葛根30克、生姜3片。患者服药30剂，双下肢发凉明显好转、消失，夜间已无需厚被覆盖。下肢疼痛缓解，原每日疼痛无休止，现隔日疼痛，天气变化时疼痛加重。
　　上方制川乌、制草乌增至各60克（先煎8小时）。继服药1月，下肢疼痛缓解约70%左右，疼痛持续时间缩短，现仅3～5日一次。双腿酸困程度及范围缩小，自觉下肢较前有力。
　　此两例均是糖尿病周围神经病变，病案2与病案1均属血虚络瘀之证，然病案2患者肢体疼痛、怕冷症状较案1更加严重，可见案2患者兼见寒入骨髓之病机，非大温大热不能拔除痼结，制川、草乌初始用30克，服用平安后，继续加量，最终以各60克收官，终缓解病情，疗效显著。
　　因人施量
　　临证用量应因人而异，根据患者的性别、年龄、体质等因素做到个体化用量。一般情况下，对老人、小儿的用量要小于中青年，老人用量一般为青年人的2/3，3～6岁小儿用量为成人量的1/3，6～12岁为成人量的1/2。体质强壮者，耐受力强，用量宜大；体质虚弱者，不胜药力，故用量宜小。对孕产妇用药，剂量更应谨慎。
　　《张灿玾医论医案纂要》记载了治疗足部脓疡1例。患者张某，男，80余岁。发病时值寒冬，保暖条件不足，两下肢厥冷，左大趾端冷尤甚，其尖端破溃，特来求诊。
　　诉双下肢厥冷、左足大趾端色紫黯，不肿，尖端破溃，有一小脓头，脓液极少。身体衰老，脉沉迟。张灿玾认为该患者年老，阳气久衰，又值冬季，寒气凝聚，气血阻滞不行，故化为脓疡。当予温经通阳之法，少佐以解毒之药以治之。予小剂量当归四逆散加减：“当归五钱，白芍三钱，通草二钱，桂枝三钱，细辛一钱，金银花五钱，炙甘草二钱，生姜三片，大枣（去核）三枚。”原书按：本案原非感染热毒所致，唯因年老阳衰，寒结阴凝，气血运行不畅，经脉不通，不可用大剂攻毒破瘀之药，故仿仲景先生当归四逆汤方义，温经通阳，外加金银花以解毒。金银花性平和，虽为解毒之药，无碍于温经通阳。
　　又如《丁甘仁医案》记载他治疗胞阻1例。患者妊娠4月，忽然腰痛坠胀，腰酸漏红，脉细小而弦。此为胎气不固，营失维护，以养血保胎为法，方用胶艾四物汤：“阿胶珠6克，生白术4.5克，厚杜仲6克，大白芍4.5克，广艾炭2.4克，炒条芩4.5克，川断肉9克，苎麻根6克，当归身6克，生地炭12克，桑寄生6克。”
　　本案患者怀胎4个月，出现先兆性流产，故丁甘仁在胶艾汤中加入了黄芩等安胎药物，且全方用药轻灵，可见处处从保胎入手。