持續高熱、重度黃疸案

  來源: 中醫藥報

　　孟某，女，26歲，教師。筆者到湖南省某醫院會診病例。
　　初診：1999年1月26日，主管醫師介紹病情：患者因發熱畏寒5天，伴皮膚、鞏膜發黃，於1998年12月26日住入該院傳染科病房，初步診斷為病毒性肝炎（急性黃疸型）。12月29日晚患者發熱達39.3℃，伴明顯畏寒，並出現鼻衄。此後持續發熱，白天體溫在38℃~38.5℃之間，每於傍晚時熱勢上升，從30日晚發熱高達39.8℃以後，連續數日晚上體溫均在39.8℃~39.9℃之間，黃疸亦逐步加重，伴有頸部淺表淋巴結腫大。
　　12月31日患者眉間出現0.2cm×0.3cm大小的疱疹。同時發現肝區叩擊痛，肝大肋緣下2.5cm，脾大，患者兼有嘔吐，鼻衄，嘔出痰涎中夾帶血絲。1999年1月4日，患者體溫上升，夜間體溫高達40.4℃，伴有輕度寒戰。
　　1月5日全院大會診：患者持續高熱，畏寒，黃疸，淺表淋巴結腫大，脾腫大。查血象不高。考慮為沙門氏菌感染，不排除血液系統疾病。
　　1月6日骨髓塗片報告：骨髓增生活躍，診斷為：①噬血綜合症；②病毒性肝炎。
　　1月10日，患者晚間體溫突然升到40.6℃，1月12日將病人轉入血液科病房，當日下午，患者體溫高達41.5℃，醫院決定發病危通知。
　　1月14日，醫院組織全院大會診，這裏節選一段會診原始記錄：『該患者以發熱20餘天，黃疸進行性加重為突出表現，體查皮膚、鞏膜中重度黃染，淋巴結腫大，肝大，脾臟輕度腫大。目前肺部有囉音，實驗室檢查血象示輕度貧血，肝功能明顯受損，呈膽酶分離，組織細胞溶解指標均升高明顯，患者骨髓血表現噬血網狀細胞增多，佔7%，左腋淋巴結活檢示噬血現象……根據病人的目前資料，診斷可肯定為噬血細胞綜合症。』
　　此後，由於患者病情並無緩解，高熱持續不降，醫院又連續組織了數次全院大會診。
　　1月26日，全院第五次大會診原始記錄節錄：『患者自傳染科轉入血液科後，先後用泰能、阿樂欣、替硝唑、無環鳥苷、地塞米松等，發熱仍不能控制。……患者為青年女性，多漿膜腔損害，肝損害，網狀細胞吞噬紅細胞現象，噬血綜合症診斷成立。』
　　鑑於病人高熱、黃疸月余不退，病情危重，醫院再次發出病危通知，並擬請中醫會診。
　　就診時，筆者見患者高熱，皮膚灼熱如火，脘腹部灼熱尤甚，詢及每日上午體溫39℃，從下午5點後熱勢迅速上升至40℃，入夜則高達40.5℃，甚至最高達到41.5℃。全身皮膚深黃，目睛深黃，黃色鮮明，小便色黃赤，大便略溏，面額部、頸部、胸部及雙腿部散發紅紫色斑疹，兼齒衄，時而嘔逆，並伴有輕度畏寒。患者神志尚清，但夜晚高熱時則呈昏睡狀態，精神極度疲憊，語言低微而不續。詢及每日所進流質飲食甚少。舌色紅絳，舌根部有少許薄黃苔，脈細數而疾。
　　辨證：熱毒傷血，高熱並瘀熱發黃。
　　治法：涼血、清熱、退黃。
　　主方：犀角地黃湯合茵陳蒿湯。
　　處方：生地30克，丹皮15克，白芍10克，茵陳30克，梔子炭15克，生大黃5克，竹茹10克，白茅根10克。5劑，水煎服。另以犀角15克磨粉沖服。囑每日服藥4次，日服1劑。
　　二診：1999年1月31日，病家代訴：上方服至第3劑，病人熱勢明顯下降，從早到晚體溫均在37.6℃~38.5℃之間，服完第5劑，病人體溫已控制在38℃以下，鼻衄、嘔逆均止，面部、胸部斑疹略見減少，但黃疸未減，小便色仍深黃，大便較溏，舌色紅絳，脈轉細數。仍擬原方再進5劑。
　　三診：1999年2月3日，患者下午突然發熱，熱勢上升至38.5℃，病家非常驚慌，故速求診。診見患者發熱，伴畏寒，頭兩側及額前疼痛，時欲嘔逆，口乾、口苦，並覺鼻塞。原來病人因高熱病重已臥床月余，熱退之後，精神轉佳，要求到病室外的走廊上站一站，走一走。由於室內開着暖氣，與室外的溫差較大，而患者此時的體質已極其虛弱，於是僅數分鐘時間就感受了風邪，遂復有發熱、畏寒、頭痛之狀。乃告知病家，此感風所致，並無大礙，遂處小柴胡湯合銀翹散治之。並囑停前藥，先服此方。
　　處方：黨參15克，柴胡15克，黃芩10克，法半夏6克，金銀花10克，連翹10克，荊芥10克，薄荷10克，牛蒡子10克，蘆根10克，桔梗10克，甘草6克。2劑，水煎服。
　　四診：1999年2月7日，患者數日以來，體溫已趨正常，無畏寒、頭痛、嘔逆、鼻衄等症象，面、胸、腿部斑疹已大部消退，食納已增，精神轉佳。黃疸亦見減輕，但目睛尚深黃，口微苦，小便黃，舌苔轉薄黃，脈仍細數。改擬【千金】犀角散加減。
　　處方：茵陳50克，梔子炭10克，黃連4克，丹皮15克。10劑，水煎服。另以犀角15克，磨粉沖服。
　　五診：1999年2月17日，患者諸症悉愈，目睛中尚有輕度黃染，精神尚未完全恢復，時覺口乾，舌紅苔薄，脈細。擬一貫煎加茵陳治之。
　　處方：沙參15克，麥冬15克，當歸10克，生地10克，白芍10克，枸杞10克，川楝子10克，茵陳15克。囑服15劑，善後收功。
　　按：此證持續高熱一月之久，甚則高達41.5℃，且兼重度黃疸，其危急之情自不待言。然其高熱不休，卻並無大渴、大汗，舌苔並不黃燥，知其熱熾已不在氣分。症兼鼻衄、斑疹，且發熱入夜必甚，舌色紅絳，純是一派熱入血分之徵候。葉天士云：『入血就恐耗血動血，直須涼血散血』，故取犀角地黃湯為主方。又黃疸一般當屬濕熱，而此證黃疸則為【金匱】所言，是『瘀熱以行』，故取清熱涼血之法。若以利濕之常法治之，則愈傷陰血也。