來源: 中醫藥報 『中氣不足，溲便爲之變。』出自【靈樞·口問】篇，從其之本意看是指中氣虛弱可導致二便異常，其病本以正氣不足爲主，正如該篇所言『凡此十二邪者，皆奇邪之走空竅者也。故邪之所在，皆爲不足。故上氣不足，腦爲之不滿，耳爲之苦鳴，頭爲之苦傾，目爲之眩。中氣不足，溲便爲之變，腸爲之苦鳴。下氣不足，則乃爲痿厥心悗。』
【類經·口問十二邪之刺】也指出：『凡此十二邪者，皆奇邪之走空竅者也。（不同常疾，故曰奇邪。）故邪之所在，皆爲不足。（惟正氣不足，然後邪得乘之。）故【難經·七十五難】曰：不能治其虛，安問其餘？則深意可知矣。』同時，對中氣不足導致的種種小便異常狀況，提出了失治誤判的根源，指出『故中氣不足則溲便常變，而或爲黃赤，或爲短澀，多有情慾勞倦，過傷精氣而然，昧者概認爲火，鮮不誤矣。』
許多人對『中氣不足，溲便爲之變。』的臨床關注點大多集中在小溲異常，其實也包括大便異常，如中焦脾氣虛弱導致的慢性泄瀉，脫肛，便秘等亦屬於『中氣不足，溲便爲之變』之範疇。
近代四川名醫江爾遜先生認爲『中氣不足，溲便爲之變』之變範圍可涵蓋二便在排泄、顏色、性狀等各方面的異常，其病機有中焦虛憊，化源不充；清陽虛陷，濁陰居中，運化失職；脾失統攝，陰絡損傷等。
當今，此理論還可包括因脾虛氣陷、固攝無權致精微物質下泄，而出現的蛋白尿、乳糜尿、血尿、癃閉、男性病等，目前臨床大量應用黃芪類補氣藥治療蛋白尿、血尿等已證明了補足中氣在小便異常中的治療作用和地位。
筆者在認真研讀『中氣不足，溲便爲之變。』經文的基礎上，以此理論指導辨治泌尿系疾病，效果良好，現舉3例，以飧讀者。
脾虛腹脹伴遺尿
馬某，女，51歲，退休職員，2012年10月14日,因間斷性腹脹伴下肢浮腫，小便時遺1年余初診。
患者1年前因飲食不規律等原因，漸感腹脹，尤以食後及傍晚明顯，同時伴雙下肢輕微浮腫，不時有少量小便遺出，因懼怕胃鏡未行檢查，自服補中益氣丸、腎氣丸、嗎丁啉等，並間斷服用中藥湯劑（不詳），時好時壞，但整體無明顯改觀。
刻診：面色偏黃，乏力，腹脹（以大腹爲主），食後尤甚，食慾尚可，大便偶不成形，小便不時少量遺出，雙下肢輕微腫脹，按之輕度凹陷，舌質淡、舌苔白膩，雙脈沉滑。此屬脾虛腹脹，證屬脾氣不足，中氣下陷，治宜健脾益氣、升舉中陽，佐以利水，方用厚朴生薑半夏甘草人參湯化裁。
處方：厚朴20克，乾薑12克，法半夏15克，炙黃芪20克，黨參20克，炒白朮15克，茯苓20克，益母草20克，枳殼15克，桔梗6克，生麻黃5克，柴胡6克，炙甘草10克，生薑3大片，大棗6枚。7劑，水煎服，每日服兩次，囑禁食生冷，油膩之品。
2012年10月21日二診：訴服上述中藥後，腹脹減輕，下肢浮腫消失，小便遺尿次數減少、程度減輕，余症同前，繼前方7劑。
2012年10月28日三診：患者繼續服用7劑後腹脹消失，下肢浮腫消失，小便再無遺尿發生，精神體力較前好轉，飲食、大便正常，上述中藥減量繼服7劑以善後。
6個月後患者因他病求診，感覺良好，上述病證未再復發。
按：本例乃典型之脾虛腹脹、中氣下陷，此前中醫辨證應該不出脾虛之範圍，治療用藥不離健脾益氣、理氣除滿、利水消腫等，但皆未完全解除患者之病痛。筆者細考其下肢浮腫、遺尿，皆與脾虛、中氣下陷有關；脾氣虛弱、水濕停留，而見下肢浮腫，小便不時自遺，正符合【靈樞·口問篇】所云：『中氣不足，溲便爲之變。』
此種種表現，應以健脾益氣，升舉陽氣爲主；另此證與【傷寒論】66條記載：『發汗後腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之』最爲合適，其證當以虛滿爲主。【張氏醫通】對此表現提出：『脾虛濕盛而脹，單服芩、芍寒涼之品，非但濕熱不去，且脾陽更虛，故其脹愈甚。惟厚朴生薑半夏甘草人參湯健脾利氣，扶正法邪，方可愈病。』
日本漢方醫家淺田宗伯在其【勿誤藥室方函口訣】中解釋本方時有『此方用治中氣虛而腹滿者，故古人將此作爲太陰之主方。治療與厚朴七物湯、厚朴三物湯證和平胃散證相對的虛證有效。』之論述。
本患者的用藥特點，在于謹守脾虛之病機，補、消結合，在補脾益氣、化濕利水的基礎上，加少許柴胡以升舉清陽，更配生麻黃以宣通上焦、並有縮尿止遺、利水消腫之功。現代藥理研究亦表明麻黃尚有利尿、提高膀胱括約肌張力之作用。該患者病機、病證、方藥三者切合，對此類表現醫者嚴格遵守【內經】所謂『謹守病機，各司其屬』的原則，往往效如桴鼓。
慢性尿路感染
劉某，女，31歲，油井看護工，2013年4月9日，因慢性尿路感染3月伴氣短、小腹墜脹，小便頻數初診。
患者3月前因疲勞等導致尿路感染，在當地醫院按『急性膀胱炎』治療後好轉，後間斷服用抗生素及中藥三金片等，症狀時好時壞。一月來，患者不時感氣短、氣不夠用、小腹墜脹、小便頻數，尤以夜間爲甚，幾乎每2小時起夜1次，嚴重影響患者睡眠，遂加大抗生素用量並服中藥三金片、金沙五淋丸、中藥湯藥等效果不顯，後經人介紹求醫。
刻診：面色淡紅，善太息，小便頻急，自訴白天不敢喝水，幾乎每小時小便1次，夜間2小時必須起夜，飲食可，大便正常，舌質淡、舌苔薄白，脈沉。尿常規示白細胞2+。
患者診爲慢性泌尿系感染，證屬：大氣下陷、中氣不升，治宜益氣昇陽，方用【醫學衷中參西錄】中升陷湯加減。
處方：生黃芪24克，知母10克，白朮15克，炒山藥20克，柴胡6克，桔梗10克，升麻5克，生麻黃5克，石韋20克，生地榆20克、茯苓15克，土茯苓20克，仙鶴草30克，黃柏10克、砂仁5克、生薑2片，大棗6枚，7劑，水煎服，每日兩次，囑禁食生冷，油膩之品。
2013年4月16日二診：服上述中藥後，氣短消失、無明顯小腹墜脹，精神、體力較前好轉，夜尿減爲兩次，白天小便正常，無尿頻感，尿常規檢查無異常，繼前方7劑。
2013年4月23日三診，繼續服用7劑後，症狀全部消失，尿檢正常，繼以補中益氣丸善後。
按：本例患者泌尿系感染病史明顯，屬於中醫之淋證，醫治一般遵【諸病源侯論】之病機:『諸淋者,腎虛而膀朧熱也。』清熱瀉火，利水通淋乃爲常法，八正散爲其代表。但部分患者，過用苦寒藥物或亂用抗生素，導致症狀反覆；醫遇之，又復用前法，終致苦寒傷正，變爲虛證或正虛邪戀。該患者病已3月，又見氣短、氣不夠用，且小腹墜脹，小便頻數，證已由實變虛；苦寒傷陽導致中焦脾氣不足，脾虛無以上輸精氣於胸中，亦使宗氣不足，而見氣短、氣不夠用，氣機下陷，膀胱氣化失常；但臨證表現無濕熱下注之象，亦不能拘泥於尿檢陽性，治療當另闢蹊徑。
此患者表現亦合張錫純【醫學衷中參西錄】升陷湯所言病證，當以益氣昇陽爲主，以升陷湯加減而取效。該患者用藥除升陷湯之意外，更配少許生麻黃以宣通上焦、縮尿止遺；生地榆清熱涼血、收斂止血；土茯苓清熱解毒，配石韋以清熱通淋，一併清除余邪。另外，石韋還有引藥入膀胱經、交通上下之用；如【本草崇原】所言：『石韋助肺腎之精氣，上下相交，水精上濡，則上竅外竅皆通，肺氣下化，則水道行而小便利矣。』仙鶴草有收斂止血、補益強壯之功，現代研究其有提高免疫力作用。本患者病史較長，尿檢有白細胞，用之可以起到扶助正氣，提高清邪之力之效。
膀胱腺肌症
周某，男，43歲，辦公室職員，2013年6月2日，因膀胱腺肌症1年伴小腹墜脹、疼痛，小便頻數10月初診。
患者1年多前不明原因出現小腹墜脹、疼痛，伴小便頻數，有時腰酸不能伸直，按尿路感染等治療，效果時好時壞並很快復發，後在某醫院經膀胱鏡等檢查診斷爲『膀胱腺肌症』，經電凝並灌注化療藥物治療後好轉。
近10月以來患者仍感覺小腹墜脹、疼痛、小便頻數，有時腰酸且伸腰時上述症狀加重，不能久坐，導致患者總懷疑治療不徹底，遂多處求助中醫治療，效果亦不明顯，查其服用中藥多局限於清熱通淋，並大量應用白花蛇舌草、半枝蓮等所謂有抗癌作用的中藥。
刻診：小腹墜脹、疼痛、小便頻數，久坐或伸腰則腰酸、小腹墜脹加重，站立及活動減輕，飲食睡眠可，大便乾燥，舌質淡紅、舌苔薄白微黃，脈弦滑。尿常規正常。
診爲膀胱腺肌症，證屬：中氣下陷、膀胱氣化不利，治宜益氣昇陽、通利下焦，方用升陷湯加減。
處方：生黃芪20克，知母10克，生白朮20克，生白芍20克，炒山藥20克，生薏仁20克，柴胡12克，桔梗10克，升麻10克，生麻黃8克，川牛膝20克，烏藥12克，厚朴15克，丹參20克，益母草15克，白芷12克，威靈仙15克，無花果15克，杏仁8克，炙甘草6克，大棗6枚，7劑，水煎服，每日服兩次。
2013年6月9日二診：服上藥後，自訴小腹墜脹、疼痛減輕十之六七，久坐、後伸腰時上述症狀已不明顯，大小便通暢，小便頻數減輕。上方柴胡減爲8克，生麻黃5克繼服7劑。
2013年6月16日三診：繼續服用7劑後症狀基本消失，無特殊感覺，因大便通暢，遂改爲炒白芍、炒白朮、炒薏仁，10劑以鞏固療效，並叮囑定期膀胱鏡複查。
按：本例患者臨床表現，當屬於中醫之『淋證』。但患者屬較爲少見的『膀胱腺肌症』，該病病因不明，且認爲可能是癌前病變。因此，西醫多行切除、灌注化療藥物治療，並要求定期複查。
此病如不明確診斷，醫生大多會按一般淋證對待，但療效顯然與一般尿路感染有別；如過分考慮癌前病變，則當今中醫往往會加入大劑抗癌之品，最終導致患者在西藥抗癌灌注的基礎上，攻伐太過，兩毒相加，以致陽氣受損、中虛下陷、膀胱氣化不利。
此患者之小腹墜脹、疼痛，小便頻數，大便乾燥，久坐及腰後伸加重等表現，已證明攻伐太過導致氣虛下陷、膀胱氣化不利，其大便乾燥亦可以認爲脾虛無以爲胃行其津液，致腸燥便秘而現脾約證。今正氣已虛，二便均現異常，正符合『中氣不足，溲便爲之變。』故治療當益氣昇陽、通利下焦，以助膀胱氣化，可用升陷湯化裁。
本例在升陷湯基礎上，配生麻黃、杏仁有宣上通下、上下並治、肺腎同治之意；烏藥、厚朴行氣除脹，合川牛膝引血下行，以防升提太過，一升一降，下陷之氣得以氣化上升。正如【金匱要略·水氣病脈證治】篇中所言『陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散。』白芷、威靈仙有通行經絡、散結除瘀之功，有消除膀胱腺肌增生之用；無花果性質平和，有健胃、清腸、消腫解毒之功，是男性前列腺增生、膀胱疾病常用之藥。
綜觀患者之取效，乃忠實於中醫辨證，其病雖屬少見，但其證則體現【內經】中：『中氣不足，溲便爲之變。』故以升陷湯化裁補益中氣、升清降濁而愈。 |
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