温阳益心安神治房颤

  来源: 中医药报

　　心房颤动(简称房颤)是常见的心律失常，其发病率仅次于窦性心律失常和期前收缩，为心律失常的第三位。房颤可见于多种心血管疾病，属中医心悸、怔忡等范畴。可出现心动悸、头晕甚至晕厥等症状，并能引起心脏结构和功能的变化，使血液动力学状态恶化，影响生活质量，甚至危及生命。房颤引起的血液动力学改变，易导致心房附壁血栓形成，因此，房颤患者脑栓塞发生率是窦性心律者的4~7倍，严重威胁着人们的健康。
　　笔者在大量临床实践的基础上，运用温阳益心安神法治疗房颤取得良好疗效，主要体会简述如下。
　　心阳不足是基本病机
　　临床研究证实，心阳虚是房颤常见证候。房颤发作状态下，心房收缩功能丧失，心室收缩不规则，心排血量下降，这种病理状态与心阳气不足密切相关。
　　笔者曾对门诊30例房颤患者的证候进行分析：初诊属心阳虚弱、心气亏损与胸阳不振、心气不足这两证者19例（占63.3%），其主要表现为心悸、气短、胸闷、乏力、动则尤甚，肢冷、畏寒、舌淡胖、苔白，脉沉缓或结代等心阳不足的表现；或胸闷或憋闷疼痛，时有夜间憋醒、四肢不温等胸阳不振症状。
　　心属火，位居于胸，胸为阳，火亦为阳，两阳相合，故心为“阳中之太阳”。故心脏能搏动不息，从生到死，阳气是维护心脏功能的基础。如感受风寒或寒邪等阴寒邪气，或过服苦寒之品，内伤阳气；或久病迁延而耗伤阳气；或因年老体虚，以及禀赋素弱等，皆可损伤心之阳气而发生心阳不足、温煦失职、运血无力的证候。
　　虽然，心阳气不足是房颤的主要病机。但由于房颤的症状表现复杂，特别是房颤发作时，心阳不足的虚证常被掩盖。笔者临床观察体会到，部分房颤患者初诊时并无明显的阳气虚弱表现，而往往是痰热、痰瘀、气滞等表现比较突出，如胸憋闷、心前区刺痛（部位较固定），舌暗红或胖大等痰浊、瘀血症状。但经过治疗，房颤得以控制后，随着标实症状缓解，心悸、气短、畏寒、肢冷、舌淡苔白等阳气虚弱的病理本质就明显表现出来了。
　　温阳益心安神为基本治则
　　通过临床对房颤患者证候演变过程的分析总结，笔者确立了治疗房颤的基本原则，即温心阳、益心气、重镇安神。结合心脏病理变化与房颤虚实并见的证候特点，组成温阳益心安神方。
　　方中人参大补元气、补脾益肺、安神益智，《神农本草经》有“补五脏、安精神、止惊悸”的功效。现代药理证实：人参具有强心、抗心律失常作用，桂枝温经通阳、助阳复脉。薤白理气宽胸、通阳散结；麦冬养阴润肺、清心除烦，《本草汇言》载“清心润肺之药也，主心气不足、惊悸怔忡、健忘恍惚。”
　　半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，瓜蒌润肺化痰，与半夏合奏开胸中痰结降逆之功，以宣畅心脉。厚朴温中下气、燥湿消痰，叶天士云：其多则破气，少用则通阳。黄连清热解毒、泻火燥湿，能清郁热，佐制诸药辛温之性，防劫阴之弊。
　　因心藏神，心房纤颤则心神不安，故常伴睡眠不实、入睡难、多梦等症状，故用生龙骨镇静安神，生牡蛎敛阴潜阳，珍珠母平肝潜阳定惊。甘草调和诸药。诸药合用，温心阳、益心气，理气化痰、重镇安神，标本兼顾，扶正以祛邪，邪气祛则心阳复。
　　房颤患者的症状轻重不一，临床表现纷繁复杂：若见心中灼热、胀痛、舌苔黄或黄腻、脉弦滑或滑数等症则为痰热壅盛的表现，加竹茹、知母等以清热化痰。若见脘腹拘急、冷痛则为脾胃虚寒，加吴茱萸、茴香等以温中散寒。
　　若见腰背冷痛、四肢冷、自汗等症则为肾阳虚衰，加巴戟天、仙茅等以温肾散寒止痛。若见面虚浮、肢肿、小便不利、舌淡胖苔白滑则为水湿内阻的表现，加泽泻、大腹皮、益母草等以利水消肿。
　　若见自汗、盗汗、口干、手足心热、舌红苔少则为气阴两虚，加五味子、黄精等以益气生津。若见心烦易怒则为肝气不舒或肝火上炎，加郁金、柴胡等以舒肝气。若见头痛、头晕、血压升高等肝阳上亢者，加夏枯草、草决明等以平肝潜阳。
　　临床上，房颤患者常见促脉、结脉、代脉、疾脉、数脉等，或结、促交替，或如解索、雀啄。结脉多见于心室率较慢的房颤，促脉多见于心室率较快的房颤，特别是阵发性房颤，更须仔细观察脉象变化。常有心律失常与脉律异常表现不尽一致，也有同一种脉象可见于不同种类的心律失常，而一种心律失常又可出现不同脉象的状况，故应四诊合参，综合辨证。
　　房颤治疗应重在治心而不专于治心，应益心气、温心阳为主，对痰浊、瘀血、气滞的轻重则应综合施治。中医药治疗房颤的优势在于改善症状、提高生存质量、控制房颤发作，特别对阵发性房颤效果显著。
　　典型病例
　　徐某，男，71岁，2007年4月9日初诊。
　　患者动则心悸、胸闷、气短，近2月加重。每于凌晨3~4时睡中憋醒。有房性早搏反复发作史20余年，房颤史10余年。诊查：心前痛频作，服用硝酸甘油后可缓解。胸闷、气短，动则尤甚。肩背痛，腹胀，晨起睑肿，下肢微肿，畏寒。舌淡紫胖，苔白黄，脉微时促。
　　2006年7月超声示：左心室、左心房、右心房增大，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全。EF：33％。2007年4月8日ECG示：ST下移、T波倒置、房颤。现日服用速尿40mg，地高辛0.25mg。
　　诊断：胸痹（冠心病）、房颤、心功能不全。辨证：阴阳两虚，痰瘀互阻。
　　治法：温阳益心，活血化痰。
　　处方：西洋参10克（先煎），麦冬15克，五味子10克，清半夏15克，瓜蒌15克，薤白15克，茯苓15克，白术15克，赤芍15克，川芎15克，桂枝10克，枳实15克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），甘草10克，生姜3片。水煎服，日1剂。
　　二诊：服上方14剂后，夜间憋醒仅发作1次，心前痛明显减轻，未服硝酸甘油即缓解；背痛、晨起睑肿不显，心悸、胸闷、下肢肿减轻，力气增加，睡眠好转。惟气短、略腹胀，舌淡暗胖苔白、脉沉偶促。嘱停服速尿，地高辛减半。
　　处方：人参10克（先煎），麦冬15克，清半夏10克，瓜蒌15克，薤白15克，厚朴15克，枳实15克，赤芍15克，川芎15克，茯苓15克，葶苈子20克，生龙骨30克（先煎），甘草10克，生姜3片。水煎服，日1剂。
　　三诊：服上方21剂后，夜间憋醒未作。心悸、胸闷、下肢肿、腹胀基本消失。略气短。舌淡紫，苔白，脉沉滑。嘱停用西药。2007年6月3日ECG示：窦性心律，T波倒置。守上方加减，调治3月余，房颤未作，诸症消失，病情稳定。
　　按本例患者病已日久，本虚之象明显，阴阳两亏，无以养心则发心悸、心前痛。动则耗气，而晨时阳气内敛，阴血运行更缓，心失所养更甚。阳虚不振，痰浊内生则见胸闷，气短，畏寒；气机不畅则腹胀；影响津液代谢则睑肿，下肢肿。舌脉亦是阳虚不能行血、输布津液之象。治以益气养阴治其本，活血化痰治其标。
　　方选生脉饮补养心之气阴，合瓜蒌薤白半夏汤治其“阳微阴弦”，合枳实薤白桂枝汤温通心脉，行气化痰。方中加赤芍、川芎活血化瘀，白术、茯苓健脾宁神，生龙骨、生牡蛎镇惊安神，全方标本同治，共奏温阳益心之效。复诊时症状明显减轻，效不更法。以人参易西洋参增强温通心脉之功。前后加减续服3月余，停用西药，复查心电已恢复并维持窦性心律，至今病情稳定。