周仲瑛：胆病多端 八法辨治

    编者按：胆属奇恒之腑，既有腑的形态又有脏的功能。国医大师周仲瑛从常见的胆病、证型及治法入手，重点论述了胆病辨治中舒郁、苦泄、清化、和降、通利、消积、靖养、温通八法的适用证型、常见症状及典型方药，可为后学临证指南。

    胆为六腑之一，附于“肝短叶中”，足厥阴经属肝络胆，足少阳经属胆络肝，两者互为表里，功同一体，胆可助肝共司谋虑决断、疏泄条达之职。

    但在以五脏为中心的理念指导下，医者多详于肝而略于胆，殊不思胆属奇恒之腑，既有腑的形态，又有脏的功能，实而不满，满而不实；贮藏传送清净之胆汁，泄注胃肠，协助脾的运化。且肝以升为用，胆以降为和，升降相因，方能保持动态平衡。若升与降、疏与泄失调，则每易肝胆同病，互为影响。

    而且“心与胆相通”，“肝与大肠相通”（《医学入门》）。脾之升从乎肝，胃之降从乎胆。故临证不仅要治肝不忘胆，还要胆胃、胆脾、胆肠、胆心同病同治，才能体现脏腑相通的整体治疗特色。

    胆病常见者有黄疸、胆胀、胁痛、腹痛，涉及胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、占位性病变、胰腺炎等，且与多种肝病有密切关系。

    辨证有肝胆气滞、肝胆火旺、肝胆湿热、肝胆痰瘀、胆郁痰扰多类，与其他脏腑同病的还有胆胃不和、胆热腑实、心胆虚怯、胆心同病(胆心痛)等。但其治则总应以通为用，以降为和。顺其性而调之。必要时在以通为补的基础上，亦可补而通之。

    论其治疗大法虽有多端，但每因证候复合兼夹，临床必须杂合用之。兹举其要者条例于下：

    一法曰舒郁：意在疏肝以解郁，理气以利胆，适用于“肝胆气滞证”。多因情志刺激，抑郁不乐所致，与素体肝郁有关。

    症见胸胁胀痛或窜痛，手按不舒，喜太息，多愁善感，容易生气，妇女月经不调，经来乳胀，舌苔薄白、尖边红，脉弦等。

    方用柴胡疏肝散，若属血虚肝郁，可取逍遥散，气郁化火者加丹皮、栀子，气逆噫嗳加黄连、吴茱萸、白芍。

    二法曰苦泄：治取苦寒逆折之品，清泄肝胆火热。适用于“肝胆火旺证”，郁火、湿火杂见。

    症见急躁易怒，面红目赤，头胀头痛，口苦口干，小便黄赤，皮肤湿疹，阴下湿痒，舌苔黄燥、质红，脉弦数等表现。

    方用龙胆泻肝汤，湿火重者加黄连、大黄、黄柏、土茯苓；郁火重者加香附、夏枯草、丹皮。

    三法曰清化：此乃清热与化湿复合并投，以治“肝胆湿热证”。湿热既可外受，亦可内生，多因过食甘肥厚味，嗜酒过度，以致酿湿生热。

    症见胁肋胀痛，脘腹胀满，恶心呕吐，厌食油腻，大便溏垢不爽，小便黄赤，口苦口黏，面目发黄，皮肤瘙痒，舌苔黄腻质红，脉弦滑或数、或濡。

    方选茵陈蒿汤、茵陈四苓汤、甘露消毒丹。临证应辨湿重、热重、湿热并重，随其主次消长，动态演变及相关兼夹病理因素配药。

    四法曰和降：此为苦辛合法，苦降辛通，和中开痞，泄肝安胆之意，适用于“胆胃不和证”。

    症见脘腹、痞胀，嘈杂泛酸，噫气，口苦，苔黄脉弦。方选半夏泻心汤、栀芩二陈汤合左金丸之类。此即《灵枢•四时气》所说：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”是也。

    五法曰通利：腑以通为用，司传导之职，若“胆热腑实”，胆液不能疏泄，则通导失司，腑气壅塞，不通则痛。

    症见胁痛如绞，胀痛引背，灼热拒按，寒热弛张，胸闷口苦，泛恶欲呕，大便多秘，目黄肤黄，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。

    方取大柴胡汤、蒿芩清胆汤，通利与和解并施；有黄疸者加茵陈，便秘加芒硝。

    六法曰消积：湿热滞留，胆失疏泄，久而痰凝血瘀，“痰瘀郁胆”，结为砂石，变生息肉。

    症见常苦右侧胁肋胀痛，胸闷脘痞，脂餐加重，便意不爽，口苦，尿黄，或体形偏胖，舌苔黄薄腻、质暗，脉小弦滑。治当化痰以消结，化瘀以软坚。

    方用自拟四金化积汤（金钱草、海金砂、矾郁金、鸡内金、酢浆草、虎杖、威灵仙、莪术、青皮、枳实、陈胆星、乌梅肉）等。

    七法曰靖养：胆靖则神安，养心郁自解。多属长期抑郁不乐，或因惊恐过度，以致“心胆虚怯”或“胆郁痰扰”。

    症见心悸不宁，烦躁不寐，焦虑不安，若气郁生痰，则伴见眩晕、呕恶、痰多、口苦，苔腻罩黄或黄滑，质淡红，脉濡滑。方用《千金》定志丸合黄连温胆汤。

    八法曰温通：久病入络，湿热痰瘀阻滞胆道，郁遏肝阳，生发条达失司，以致胆郁络瘀，甚或“胆心同病”。

    症见胆区怕冷喜温，胁背胀痛，时作时止，得温为舒，厌食生冷，大便或溏，或见胆区绞痛牵引胸背，短气乏力，舌苔淡黄质暗紫，脉细弦、或沉弦或细涩。多见于慢性肝炎、胆囊炎、胆结石等久病，或胆心综合征之卒痛，治当温胆通络。

    方用桃仁红花煎、当归四逆汤加肉桂、吴茱萸、川椒、九香虫、甘松、檀香、荜茇等。阳气虚衰者加人参、制附子、干姜、炙甘草、良姜、当归等补而通之。

    卒痛势急者，急服苏合香丸、麝香保心丸、速效救心丸之类。《素问•平人气象论》说：“少阳脉至，乍数乍疏，乍短乍长”，凭脉辨证，即似指胆心痛，心律失常而言。

    上列治法，临床还应根据证候的交叉错杂，动态演变，组合应对，才能达到机圆法活的化境。