国医大师路志正的持重观

    路志正先生是首届国医大师，悬壶至今七十余载。路志正多年前创造性地提出“燥痹”“产后痹”等新的病名和系统的辨证论治理论,是当代中国中医风湿病学科建设的重要奠基人。中国中医科学院广安门中医院名医云集，名满天下。四十年前有周恩来总理谓“最懂辩证法的医生”蒲辅周先生，后有中国第一批国医大师之首的路志正先生，二人都是思想丰富、气象博大、视野广远，以崇奉实践、守先待后，用无比宽容、大度、开放的胸襟，吸收和尊重现代医学的人。他们秉承主通不主专的治学之道，内外儿妇，融而相合，从不曾把各科诸病分割来看，趣尚主张会通、综合，视人之病为整体，践履着传统学术立场和精华，为往圣继绝学,启来轸以通途，屹立于当代中医学术之林。

    路志正先生谓，临症最要紧处是治病求本。施治之初,宜深思，又宜持重。

    《素问》说：“治病必求其本。”中医治病求“本”，并不等于西医的病原。当然，中医所指的“本”也包括了西医所指的病原。这个“本”是造成疾病的因素的综合性名称，对这些因素加以纠正，就是“治本”。六气(风、寒、暑、湿、燥、火)本是正常的气候，一般来说不会致病。但若一有偏颇，则成六淫，故能致病。清代医家张隐庵说：“本者，本于阴阳也。人之脏腑气血、表里上下，皆本乎阴阳。而外淫之风寒暑湿、四时五行，亦总属阴阳之二气。至于治病之气味，用针之左右，诊别脉色，引越高下，皆不出乎阴阳之理。故曰治病必求于本，谓求其病之本于阳邪或本于阴邪也，求其病之在阳分、阴分、气分、血分也。审其汤药之宜，用气之升、味之降、温之补、苦之泄也。”《素问·热论》之所以说：“调其逆从，可使必已”就是指这个道理。阴阳和则无病，不和则偏胜，偏胜则疾病起。故《至真要大论》指出的：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”调偏而达平，这才是求本之法。

    《史记·扁鹊仓公列传》说：“宋建曰：‘黄氏诸倩见建家京下方石，即弄之，建亦欲效之，效之不能起，即复置之，暮，要脊痛，不得溺，至今不愈，病得之好持重。’”《 三国志·魏志·王基传》说：“将军持重是也，停军不进非也。”欧阳修在《为君难论下》中指出：“新进之士喜勇锐，老成之人多持重。”尤其是治慢性病，一定要理解疾病的发展过程，阴阳进退，邪正消长。古语说：“兵无常势，医无常形。能因敌变化而取胜，谓之神将；能因病变化而取效，谓之神医。”用兵无常规，治病亦如斯。如《伤寒论》中说到伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，误用桂枝而致厥逆，咽干，烦躁，吐逆，与甘草干姜汤(甘草、干姜)；如厥愈而足温，更与芍药甘草汤(芍药、甘草)；若胃气不和，谵语，少与调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草)。表里阴阳俱虚，若用桂枝，更损正气。

    路志正先生谓，临症治病最怕正气虚，正气能发扬，邪气必退。

    路志正先生说：“脾胃为后天之本，水谷之海。五脏六腑非脾胃之气不能滋养，气血津液非脾胃之气不能生化，故东垣奉脾胃为血气阴阳之根蒂，薛立斋亦尊胃为五脏之本源，人身之根蒂。人之元气精血虽禀受于先天，由先天之肾精所化生，但必须依赖后天脾胃之气不断滋养，才能更好地发挥作用。而两者之间，脾胃的作用是最为至要。”

    《景岳全书》有云：“盖人之始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以立形体之基；非水谷，无以成形体之壮。”故人之自生至老，凡先天不足者，但得后天精心培育，或可弥补先天之虚而强壮；而后天之不足，若不得重新恢复其运化、滋养之功，则非但脾胃之气日虚衰，即使先天强盛之元气精血，也会因失于后天精微的调养、滋生、充实而告匮乏。

    路志正先生说：“临证治疗,不管是外感或内伤杂病,都应重视脾胃的生化功能,用药要处处顾及健脾和胃。对脾胃虚弱者,药量宜轻,宁可再剂,不可重剂。切记：脾之气散,胃止得降,枢机方可自行。运用健脾益气之法安未病之地，这是我的经验。在临床治病过程中，除了运用治疗疾病所需药物外，每多兼顾调治中州的运化功能。邪退正则安，就是这个道理。”

    路志正先生论痹：“痹者为闭。痹以邪实为多,正虚为主。治痹当扶正，所治之本在肝肾，风湿顽痹多有化热伤阴，阴精不滋,不得其治。”

    《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也；其风气胜者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气胜者为着痹。”“其热者阳气多、阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”所论极当。其实，《金匮》所说：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”就是说本病的内因就是肝肾两虚和气血不足，正虚则外邪入，正邪相搏，故成“历节”痹证。痹者为闭，痹证初起多为风寒湿之邪乘虚入侵人体，气血为病邪闭阻，以邪实为主；如反复发作或渐进发展，络脉瘀阻，痰瘀互结，多为正虚邪实；病久入深，气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，遂为正虚邪恋之证，以正虚为主。但这只是一般情况而言，若先天不足，禀赋虚弱，素体亏虚，阴精暗耗，则不仅发病即为虚证，且缠绵日久，不易愈矣。

    盖风湿顽痹，其形成虽与感受外邪密切相关，但正气不足起决定作用。微汗祛邪是治外湿之大法；利尿除湿是治内湿的大法；温经通阳法能温化寒湿，宣通阳气，既适合外湿，又适合内湿。《金匮要略》治疗此病的方剂确可散敛结合、寒温并用、邪正兼顾，最应重视。其治，《内经》说：“其在皮者，汗而发之”之旨，指出“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”，然强调不可大汗，因“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也”，应当微发其汗，才能使“风湿俱去也”。风湿病往往素有内湿，内湿不除，最易招致外湿，而成内外合湿之湿痹。利尿除湿是治内湿的大法。如：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”若湿邪内阻，阳气不化，脾困不运，则小便不利，大便溏泄。用利尿法治疗，使小便通利，则内湿得去，大便转正常。内湿去，阳气复，亦可助驱散外湿。风湿病还多为风邪与寒湿之邪相合而致病，而寒湿为阴邪，易阻遏阳气。温经通阳法能温化寒湿，宣通阳气，既适治外湿，又适治内湿。其散、敛结合是风湿表实之治法，然不可过汗，过汗必伤表阳，致风去湿存，病则难愈。故在运用辛温发汗药时，常应配伍固表敛汗之品，以防发散太过。如麻黄加术汤中，麻黄得白术（白术量大于麻黄），乌头汤中麻黄得黄芪，均为散、敛结合配伍。寒温并用，多取温热之品以散寒除湿，但辛温辛热之品如用之不当，则会化热伤阴。因此，治痹宜取阴柔。张仲景的桂枝芍药知母汤中用白芍、知母之寒凉，以佐附子、桂枝之温热，乌头汤中以阴柔寒凉的白芍，反佐药性温热燥烈之麻黄、乌头，都是前哲的明示。所以，养阴而濡养，始能缓解症状。

    肾为先天之本，主藏精、亦主骨，肝主藏血，亦主筋，痹证之病变部位在筋骨关节，筋骨有赖于肝肾中精血之充养，本赖肾中阳气之温煦，肾虚则先天之本不固，百病滋生。肾中元阳乃人身诸阳之本，风寒湿痹多表现为疼痛、酸楚、重着，得阳气之振奋始能化解。肾中元阴为人身诸阴之本，风湿顽痹多化热伤阴，故得阴精滋润、濡养始能缓解其痛。临床上，路志正先生以其“湿邪为病最多最广”，而“百病皆有湿作祟”学说，别开一大法门。湿本为水，其存也广，其害也大。湿之所在，天地四方，无处不有，外湿多因感天地之湿邪而发，内湿则为三焦气化不利，津液敷布有异始成。而湿多燥多，湿邪愈多则津液愈少，阴液少则燥生；更有素体阴亏，复加湿邪为患，脾既不能为胃行其津液以润养，湿热复伤阴津，燥亦生矣；又有临床治湿，过用辛热苦燥渗利，湿邪未除，而津已伤，临证者所当极慎。