治病也要突破“围城”

    向者壬辰改元，京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二，既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月，此百万人岂俱感风寒外伤者耶？

    大抵人在围城中，饮食不节，及劳役所伤，不待言而知。由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经三两月，胃气亏之久矣，一旦饱食太过，感而伤人，而又调治失宜，其死也无疑矣。非惟大梁为然，远在贞佑、兴定间，如东平，如太原，如凤翔，解围之后，病伤而死，无不然者。

    余在大梁，凡所亲见，有表发者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸、发黄，又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之，无不死者。盖初非伤寒，以调治差误，变而似真伤寒之证，皆药之罪也。

    往者不可追，来者犹可及，辄以平生已试之效，著《内外伤辨惑论》一篇，推明前哲之余论，历举近世之变故，庶几同志者，审其或中，触类而长之，免后人之横夭耳！僭易之罪，将何所逃乎？

    这段文字以临床实例来说明内伤与外感病证的不同，治疗各异。

    壬辰改元，当在公元1232年。京师，即汴梁，今河南开封。从文字记录中分析，李东垣所见到的应该是一种急性传染病，也就是中医所说的疫病。

    一场疫病，启发了李东垣，创立了内伤学说，这一推理应该是成立的。那么，李东垣创立的内伤学说是不是主要适用于这一种（或一类）疫病呢？

    显然不是。

    疫病仅仅是触发李东垣灵感的导线而已，李东垣的内伤学说并不是在其治疗疫病过程中形成的，而是在他目睹治疗疫病的失败后开始进行理论思考和理论构建的。在临床实践中提出疑问（“此百万人岂俱感风寒外伤耶？”），进而构建新的理论，又用新的理论反复验证于临床（“辄以平生已试之效”），最后形成新的学说体系。

    也许有人会问，一场外感疫病怎么可能触发出创立内伤学说的灵感呢？

    答案是：这场疫病是在内伤病基础上的疫病。围城，解围，“朝饥暮饱，起居不时，寒温失所”，时日己久，内伤无疑。疫病是在此内伤基础上所得。因此，治疗时只治外感而不顾及内伤，“其死也无疑矣”。

    这里值得注意的是：文中所提及的误治，应该包括麻黄、桂枝之误表，巴豆、大黄之误下，以及陷胸汤、丸以治结胸，茵陈蒿汤以治黄疸等等，都是按《伤寒论》所立之方证以治“伤寒”。

    也许，当时大梁城中不乏精研《伤寒论》，善治“伤寒”之高手。但囿于“伤寒”，思维始终不能跳出“伤寒”，即便对《伤寒论》倒背如流，对经方方证烂熟于心，也不免一一误治。

    李东垣的过人之处恰在于：面对如此棘手的临床问题，敢于且善于提出疑问：“此百万人岂俱感风寒外伤者耶？”这一疑问成就了一代大医，成就了“内伤学说”。

    “学而不思则罔，思而不学则殆。”当前的中医临床，需要倡导在“学”的基础上“思”，需要倡导李东垣式的这种思考。