中药的给药途径与择时服药

【给药途径】

    给药途径即将药物引入人体内的途径。总的选择目标是要有利于增效解毒。中药的传统给药途径，除口服和皮肤给药两种主要途径外，还有吸入、舌下给药、直肠给药、鼻腔给药、阴道给药等多种途径。20世纪30年代以后，中药的给药途径又增添了皮下注射、肌内注射、穴位注射和静脉注射等多种，其吸收速率由低而高的顺序排列为：皮肤给药、黏膜表面给药、直肠内给药、口服给药、舌下给药、皮下注射给药、肌内注射给药、吸入给药、静脉注射给药。

    口服给药：具有简便、安全、不需特殊器械和医务人员帮助、药剂制备较注射剂等简单的特点，一直为中药的主要给药途径。不过，口服药物吸收较慢、吸收不规则，加之昏迷患者不能主动吞服，小儿难以配合，有些药物对胃有刺激，应用中也受到一定限制。

    皮肤给药：除按病变部位施治外，前人还主张辨别经络穴位，涂、贴、灸、熨。如涂足心引上病而下之以降火，用治口疮、鼻出血、头痛等；涂囟门，以治小儿风寒、惊风；贴脐，以通癃闭，疗大小便不通、水肿，或温补虚寒。根据近代研究，通过皮肤给药，除用于皮肤局部疾患的药宜直接用在患病部位外，用治内脏或全身疾病的药宜在耳后、脐部、穴位使用。人体皮脂最少的是耳背部，药物渗透速度最快；而皮脂最多的是股部，药物扩散阻力最大；脐部外皮与筋膜和腹膜直接相联。脐下两侧有腹壁动脉和静脉，并有丰富的毛细血管网，还有第十肋间神经的前行支通过。脐部的动脉壁亦有特殊结构，脐部的屏障功能最弱，敏感度较高，故脐部用药后药物容易穿透皮肤进入腹内，到达病所发挥疗效。通过吸收的药物极少经过肝脏，在一定程度上优于口服给药。

    穴位给药：可通过药物对腧穴的刺激，对内脏或全身疾病产生类似针灸的特殊治疗作用。

    黏膜表面给药：其范围较广，包括消化道、呼吸道和体腔给药，如从眼结膜、鼻腔、口腔、咽喉、阴道、尿道给药，尤其是鼻腔给药，不仅可以治疗鼻腔局部疾病，还可治疗鼻旁窦、咽喉、口腔、耳、眼及全身疾病。阴道给药，主要是产生局部作用，但当黏膜破损时，药物则容易被吸收，且速度较快、作用较强，在应用有毒药物时应防止吸收中毒。

    直肠内给药：古代应用较局限，主要是用蜂蜜、猪胆汁、土瓜根等通导大便。近代应用有所扩大，如用于退热，采用直肠灌注治疗急性肾功能衰竭等，其疗效优于口服给药。

    舌下给药：舌下给药是黏膜表面给药的一种特殊形式。因为舌下血管丰富，药物置于舌下可由口腔黏膜迅速吸收而发挥作用，又能避免药物被肝脏和胃肠消化液破坏，故自东汉张仲景创用以来，一直相沿使用，但舌下给药仅适用于少数能被口腔黏膜吸收的药物采用。

    吸入给药：以烧烟吸入为主，也可用芳香药物煎煮熏鼻，或佩戴香囊、香袋，近代发展采用气雾剂等形式。如洋金花等配合烟丝燃点吸烟防治哮喘，吸入芳香药物之气以治鼻渊头痛或感冒鼻塞等。

    注射给药：将中药做成注射剂给药起于20世纪40年代初，其历史不长，但其应用逐渐有所增多。其方法有几种，即皮下注射，系将药液注入真皮与肌肉之间的松软组织内，其部位多选择在上臂外侧，疼痛较明显；肌内注射，系将药液注射于肌肉组织中，应用相对较广；穴位注射，是特殊的肌内注射，通过药物对特定穴位的刺激产生特殊疗效；静脉注射，是将药物直接注入静脉血管内，不需经过吸收直接进入血流。为了使药物缓慢进入血流，以便较长时间维持药物在血中的浓度，则可采用静脉滴入法。

【择时服药】

    择时服药是中医时辰药理学研究的重要内容，要求按照《黄帝内经》《神农本草经》等经典著作中提出的四时更替、阴阳变化、节律改变，区别脏腑，根据病情发展变化，明确时症之间的主次关系，掌握时症相参互补的原则，尽量使用药与人体节律同步协调化。参照古人和近人的经验，以及有关资料考证，大致有如下要求：

    依四时节律立法用药：即“合人形以法四时五行而治”。也就是说一年之中有春夏秋冬四季之分，立法遣药亦应有所不同。首先做到“热无犯热，寒无犯寒”，在春夏一般不用热药，在秋冬一般不用寒药，非用不可时，也应配伍反佐药或采用寒药热服、热药冷服等办法；其次应根据四季气机升降浮沉节律，遵循“春宜吐、夏宜汗、秋宜下、冬宜补”的原则；第三要运用五脏主季节律确定治则，如春月宜疏肝养脾，夏月宜抑火固金，秋宜省辛增酸以养肝气，冬宜省咸增苦以养心气，既不伐天和，又防其太过；第四要掌握时药与时禁的要求，既要根据四季的不同，配伍时令性药物，以适应四季气候特点，又要了解在四季不同的气候中所忌讳配伍的某些药物，如“冬不用白虎，夏不用青龙”等。就是在使用同一方药时，亦应随时令而加减。

    依月节律立法用药：人体的月节律可分为内源性节律和外源性节律两种。首先应按内源性节律分阶段论治用药，如把月经周期分为行经期、经后期、经间期、经前期四个阶段，行经期多以泻心、化瘀为主，经后期多以补肾扶正为主，经间期以健脾祛湿为主，经前以疏肝理气为主。其次是按外源性节律，即周期性变化与月亮盈亏选方用药。如有人在妇科病的调治中提出：“上弦调经，温养补益为主；月望逐瘀，理气通消是法；下弦安胎，固摄安保为重；朔时止带，除湿健脾补肾”。

    依昼夜节律立法用药：即应考虑到一天中服药的最佳时刻，可总结为以下九个方面：

    涌吐药多宜清晨午前服用。因为“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也……此天气在上，人气亦在上……故宜早不宜夜。”对此，历代许多医药家均有实践，如《东医宝鉴》以吐法截疟，所载截疟常山饮、截疟七宝饮等方，尽管其适应证有所不同，但均强调辰已午前用药取吐。

    解表发汗药多宜午前服用。元代王好古在《此事难知》中讲道：运用中医汗法，应在中午以前阳分时间。李木延《医学入门》中所载伤寒论发汗解表方，如麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤、葛根解肌汤等，在总论其服药时间时，俱提出：“宜午时前发汗，午后阴分不宜。不但汗药如此，大凡走表透邪药皆如此”。其理由在于此时运用解表药或走表透邪药，可顺应阳气升浮状态，有助药力和疾病的转机向愈。

    泻下药多宜午后晚间服用。有人考证《证治准绳》等著作，发现新载的大量医案均指出在运用下法时，要按照“日晡人气收降”的理论，在午后晚间服用。《伤寒论》第198条说：“阳明病，欲解时，从申至戊上”。张子和所创的导水丸、禹功散、通经散、神佑丸等下剂，方后均注明“临卧服”。因午时一阴生，气机开始沉降，此时服用下药，可顺气机的向下趋势而达用药目的。

    益气补阳药宜上午或清晨服。李东垣在《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》三书中，针对脾阳下陷的各种病证，制定了补中益气汤、参术调中汤等益气升阳方剂，并都强调应清晨或午前服之，认为此时用药，“药必神效”。其弟子罗天益继承师法，进一步指出益气升阳于午前服之，乃取阳旺之时，使人阳气易达之意。

    滋阴养血药宜夜间服。滋阴养血药，包括以滋阴养血为基础的安神、降火、敛阳等药，多宜在夜间服用。据记载：刘河间所制的以养阴降火为主要功效的止痛散；李东垣所制的治阴虚盗汗的当归六黄汤；王肯堂用人乳浸黄柏治水亏火炎之目赤；天王补心丹益血固精宁神养心；麦煎散治阴虚内热之骨蒸等皆注明夜间服。其理在于取阴旺之时，阴药易于发挥效应。

    祛水湿药清晨服。如治疗水肿脚气的鸡鸣散，其服药时间在五更；龚廷贤所创的通阳行水、消面肿的沉香快脾丸，亦提出在五更时用葱白或陈皮、桑皮煎汤送服。

    安神药宜睡前服。提出此见解的首推许叔微，他所创的镇心安神剂辰砂远志丸、珍珠母丸，均注明应临卧时服。后世医家对安神药的使用多遵此说。近代有人对此服法进行临床观察，亦证实安神药入夜服具有实际意义。

    定时发作性疾病宜发前服。如疟疾、五更咳、湿温病等，主要取病势未张时，截除邪路，使药效发挥更佳。

    根据现代研究的客观指标择时服药。可按种种激素排泄或环核苷酸代谢的日节律来调整给药时间。例如，对各种肾上腺皮质功能低下的肾（脾）阳虚病证，在应用温补肾（脾）阳方药时，可考虑在肾上腺皮质激素高峰时（上午6～8时）一次给药；对于催乳素、甲状腺素等水平低下的病症，在应用活血通乳或益气养血方药时，又可考虑各高峰期间一次给药；对诸如肿瘤、冠心病、哮喘、牛皮癣等已被阐明两种环核苷酸水平有定向变化的疾病，可考虑分别在其高峰时间（即升高CAMP水平可在15~18时，升高CGMP水平可在23～24小时）给药。

    可以预料，按照中医时辰药理学的理论，坚持择时服药，则能顺应时令变化，符合机体对阴阳需求的时间性，可以借助机体气机升降之势，诱导紊乱的人体节律恢复正常，预防或减少药物的不良反应，提高用药疗效，增加某些疑难病症的治愈机率和途径。