辨证论治当与专病专方专药相结合

    辨证论治是中医药的特色之一，因其灵活机动、随机应变的个体化诊疗优势使得中医学虽历经千年，生命力依旧旺盛。毋庸置疑，辨证论治在中医临床诊疗过程中有举足轻重的地位，但笔者认为对于纷繁复杂的疾病而言，仅仅辨证论治是远远不够的，还需要与专病专方专药相结合，“只要掌握中医辨证论治方法就能应对临床所有疾病”的认识是片面的。

    任何疾病的发生、发展都有其一定的规律，而规律背后蕴藏的是贯穿于整个疾病发展过程中的基本病机，专方专药针对的就是这个基本病机，即疾病发生、发展的基本矛盾，基本矛盾是由于疾病本身所决定的，但是因为疾病在发展过程中由于受到自身体质、环境因素、治疗措施等多种因素影响，使得疾病在其每个发展阶段都有其特殊性，这种特殊性是由疾病当前阶段的主要矛盾所决定的，辨证论治所要解决的问题就是主要矛盾。《素问•至真要大论》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”讲的就是我们临床诊病，需抓住疾病的基本病机，寒者热之，热者寒之，寒热错杂则寒热并用，有典型临床表现我们要抓住疾病的基本病机，没有典型临床表现我们也需抓住其基本病机。

    我的导师赵进喜教授认为糖尿病的基本病机为“热伤气阴”，因此在糖尿病治疗过程中重视清热益气养阴治法，因而取得很好疗效；另外，我们还要认识到“热伤气阴”之“热”有多种类型，如郁热、湿热、痰热、热毒等，临床需根据其不同的脉证分别予以清解郁热、清热祛湿、清热化痰、清热解毒等治法，正如《伤寒论》第16条所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。只重视基本矛盾，忽略具体细节，不能应对临床的复杂问题；而只重视主要矛盾，缺乏对整个疾病整体的把握，会使医者陷于被动的处境。

    专病专方专药理论始于《内经》，如《素问•病能论》云：“有病怒狂者……使之服生铁落饮。”《灵枢•邪客》云：“目不瞑……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”“怒狂”发病的基本病机为肝气不舒，郁而化火生风，风火夹痰上犯清窍，元神失主，故以生铁落饮平肝镇惊安神；“目不瞑”即今所言不寐，不寐发病的基本病机为阳不入阴或阴不纳阳，阴阳失调，故以半夏秫米汤调和阴阳。张仲景使专病专方专药与辨证论治相结合的理论趋于完备，如《伤寒论》太阳中风病方用桂枝汤，太阳中风的基本病机为营卫不和，方用桂枝汤调和营卫，如太阳中风，“下之微喘者，表未解”，则加厚朴、杏仁下气平喘，方用桂枝加厚朴、杏子汤；兼有“项背强几几”，则加葛根解肌舒筋，方用桂枝加葛根汤；兼有“身体强，几几然，脉反沉迟”，则加瓜蒌根生津舒筋，方用瓜蒌桂枝汤。又如少阳病的主方为小柴胡汤，少阳病的基本病机为肝、胆、脾、胃失和，方用小柴胡汤疏肝清胆，和胃益脾，如兼见“呕不止，心下急”“按之下满痛”，则小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药泻下通便，理气和血，方用大柴胡汤；兼有“发热微恶寒，肢节烦疼”，则合用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，方用柴胡桂枝汤；兼有腹满，大便溏，“渴而不呕”，则小柴胡汤去人参、甘草、生姜、大枣，加桂枝、干姜温中散寒，瓜蒌根、牡蛎生津散结，方用柴胡加桂枝干姜汤。

    《金匮要略》更以百合剂治疗百合病，根据发病的不同阶段，予以百合地黄汤、百合鸡子黄汤、百合知母汤、滑石代赭汤以及百合洗剂。又如仲景治疗黄疸，茵陈即为专药，根据不同的发病特点，阳黄热重于湿以茵陈蒿汤，湿重于热以茵陈五苓散，宋代•韩祗和《伤寒微旨论》治疗阴黄寒湿内盛用以茵陈四逆汤，已故伤寒大家刘渡舟教授治疗肝炎黄疸自创柴胡解毒汤，里面也有茵陈。

    针对辨证论治与专病专方专药相结合的诊疗思路，已故名医岳美中教授就曾指出：“在辨证论治规律的临床应用中，不仅要辨证候的阴阳、表里、虚实、寒热，还要进而辨病、辨病名（包括中医与西医的病名）、辨识疾病的基本矛盾所在，并根据机体内外环境的特点，证候的单纯与兼协挟，病程的前中后不同阶段，作相应的辨证用方遣药。二者密切结合，对于一些单用一般辨证论治法，或单用专方专药无效的病例，或可有所帮助。”北京中医药大学王琦教授也甚为推崇辨证论治与专病专方专药相结合的诊疗思路，并由“专病专方”论提出“主病主方”论，即针对贯穿整个疾病始终的主导病机的方剂。北京中医药大学东直门医院吕仁和教授在上世纪90年代提出糖尿病、肾脏病的“六对论治”方法，即对病论治、对症论治、对症辨证论治、对症辨病与辨证论治相结合、对病辨证论治、对病分期辨证论治方法，其中对病论治即为针对疾病的基本病机所采用的一种治疗方法，其余五种治疗方法实为辨证论治的不同形式，可见辨证论治与专病专方专药相结合的诊疗思路已经受到很多医家重视。

    总之，辨证论治与专病专方专药相结合的诊疗思路，对于拓宽中医临床思维，提高中医临床疗效具有重要意义，值得进一步挖掘、探讨，进而推广。