《伤寒杂病论》：原创辨证论治思想

    •在长达半个多世纪的时间，大量中医著作、教材甚至中医辞典，都写有《内经》含有“辨证”“辨证论治”或“辨证论治的思维方法”的论述。笔者在此提出质疑，“辨证”与“辨证论治”思想真的是源于《黄帝内经》吗？细究《内经》中“证候”及“证”的论述，可见《内经》时代只有辨病思维，尚无《伤寒杂病论》的“辨证”思维概念。

    •《内经》创立的辨病、辨病论治，以及针对疾病病因病机诊断和治疗的临床学术思想，为后世医家思考、寻求辨病求因的科学方法建立了思想前提。但辨证及辨证论治的思想是源于《伤寒杂病论》，而不是源于《内经》。

    当代医家、医著、教材，甚至辞典关于《内经》与“辨证”和“辨证论治”关系的论述很多，诸如1963年人民卫生出版社出版的王冰注《黄帝内经素问》之“内容提要”曰：“全书运用阴阳五行学说，着重说明了因时、因地、因人制宜的‘辨证施治’的治疗原理”；1980年科学技术文献出版社出版的清代医家高士宗著《黄帝素问直解》之“方序”曰：“《黄帝内经》……对临床诊断治疗的手段和要求是：‘辨证论治’，强调因人、因时、因地制宜。” 1984年上海科技出版社出版的甄志亚主编《中国医学史》曰：“中医学有两个最显著的特点，一是整体观念，二是辨证论治，两者在《内经》中均有充分反映……。”2012年中国中医药出版社出版的“十二五”规划教材《方剂学》载：“《黄帝内经》……总结出有关辨证、治法与组方原则……等理论”、《中医各家学说》载：“《黄帝内经》……分别从脏腑、经络、病机……及辨证治疗的方法，进行了比较系统、全面的综合叙述。”有学者认为“《黄帝内经》……最显著的特点是体现了整体观念和辨证论治。……东汉张仲景……著成《伤寒杂病论》，……使《内经》辨证论治的思维方法与临床实践密切结合起来。”2004年版《简明中医辞典（修订本）》解“黄帝内经”条为：“……阐述中医基础理论、辨证论治规律、病证等多方面内容，奠定了中医学的理论基础。”还有学者讲：“《黄帝内经》以外感寒热病为研究对象，为其提供辨证施治的依据……亦作为内伤寒热病辨证施治的理论源头。”等等。

    在长达半个多世纪的时间，大量中医著作、教材，甚至中医辞典，都写有《内经》对“辨证”“辨证论治”“辨证治疗”或“辨证论治的思维方法”的论述，似乎成了“万口合附，并为一谈”的“不易之论”。笔者在此提出质疑——这是真的吗？“辨证”与“辨证论治”思想是源于《黄帝内经》吗？本着对中医学经典著作之研究，惟研究者，终当以经典原著、原文为基础、为依据、为根本；而对研究者之研究，又当以批判的眼光审视，追根溯源，予以明辨与澄清，供学术界讨论和再批判。

    《内经》论“证候”及“证”的真正内容

    1.证候一词，唯见于隋•杨上善撰注《黄帝内经太素》，即只在其“卷第十七 证候之一”的卷名出现一个“证候”概念。然而，其正文的原文中并无“证候”二字。在杨注中却出现“病候”“病”或“无病”之注释。如正文有论曰：“青如翠羽者生，黑如鸟羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，此五色见而生者也。”其注释曰：“此五者，皆病候不死者色也。”对“生于心，如以缟裹朱；生于肺，如以缟裹红……此五藏所生之荣也”的注释为“此五者，皆是无病平人之色也。”而正文“目色赤者病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾，黄色不可名者病在胸中”，则直接论述了目之五色与五藏病的相应关系，或候目之五色便可知其相应五藏病之所在。可见，当时所谓“证候”即指病候（病的临床症状表现）。特别是中医学术界有共识：杨上善撰注的《黄帝内经太素》是现存最古《黄帝内经》传本，其注释更近古义。杨上善对《黄帝内经太素•卷第十七 證候之一》所论述的五色所见，注释为病候、病或无病，从一个侧面反映了《内经》时代只有辨病（思维），尚无《伤寒杂病论》的“辨证”（思维）概念。

    2.单词“证”字，只见于唐•王冰次注《黄帝内经素问•至真要大论》曰：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。”其中“证有中外”是《内经》（包括王冰次注《黄帝内经素问》八十一篇、《灵枢》八十一篇）以及《黄帝内经太素》）原文中绝无仅有的关于“证”的论述。如果不是王冰在编次整理《黄帝内经素问》时编入“七篇大论”，恐怕连“证有中外”这唯一有关“证”的论述也没有了。全部《内经》原文只一个“证”字，仅一句“证有中外”关于证的论述，并没有“辨证论治”概念或与其相近的概念，怎能体现王冰次注《黄帝内经素问》“着重说明了因时、因地、因人制宜的‘辨证施治’的治疗原理”？怎能讲《内经》“充分反映”“辨证论治显著特点”或“阐述辨证论治规律”？难道这一句“证有中外”，就铺设了“《内经》……在临床上开辟了辨证论治的道路”的基石吗？

    从王冰的注释看“证有中外”之“证”的内涵

    《内经》是中医学最权威的经典著作之一。然而，因其过于久远，后人对其中的许多文字、语句、内容不仅难读、难解，还会产生误读、误解；而对经典的误读、误解，会让人们误识或歪曲古人的本意。如王冰对《素问•至真要大论》曰：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也”一段经文的注释为：“藏位有高下，府气有远近，病证有表里，药用有轻重，调其多少，和其紧慢，令药气至病所为故，勿太过与不及也。”将“病有远近，证有中外”注释为“病证有表里”。这里首先需明确《素问•至真要大论》原文为“病有远近，证有中外”，“病”与“证”是分别论述而有分判的。显然在《内经》已明确了病与证分明是两个不同的概念。所以对“病证有表里”这一关键词又可有两种理解：指病的“证”有表证和里证；或指病有表病、里病；证有表证、里证。均提示临床要注意辨识病有表病与里病，证有表证和里证。乍看虽无明确的“辨证”概念，却似乎有了“辨证”之寓意。恐怕这就是造成将《内经》原本是讲究辨病和辨病论治的实质误解为辨证及辨证论治的根本原因。因此需要进一步明确《内经》仅有的这一个“证”字的真切含义是什么？

    王冰次注《素问》，常将原文的“病之状”（病的症状）或“病能”（病态，即病的形体状态、症状表现）注释为“证”或“形证”。如王冰对《素问•阴阳应象大论》曰：“故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也。”的注释为“先气证而病形，故曰气伤形；先形证而病气，故曰形伤气。” 对《素问•标本病传论》曰：“谨察间甚，以意调之”的注释为：“间，谓多也。甚谓少也。多，谓多形证而轻易。少，谓少形证而重难也。以意调之……”此“形证”者，均指形体症状也。对《素问•脉要精微论》曰：“瘅为消中”的注释为：“消中之证，善食而瘦”，即把消中病的症状“善食而瘦”称之为“证”。对《素问•玉机真藏论》曰“大骨枯槁，大肉下陷，胸中气满，喘息不便，其气动形，期六月死，其真藏脉见，乃予之期日”的注释为“……见是证者，期后一百八十日内死矣。”又对“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热脱肉……真藏见，十月之内死。”注释为“……见斯证者，期后三百日内死。”均把“大骨枯槁，大肉下陷，胸中气满，喘息不便……”症状注释为“证”。尤其对《素问•气交变大论》曰：“民病胸中痛，胁支满，两胁痛，膺背肩胛间及两臂内痛”的注释：引“新校正云：详此证与火太过甚则反病之状同，傍见《藏气法时论》。”更说明“证”即“病之状”矣。对《素问•至真要大论》所论述的：“少阳之复，……惊瘛咳衄，心热烦躁，便数憎风，……面如浮埃，目乃膶瘛，……口糜呕吐逆，血溢血泄，……恶寒鼓慄，……”诸多症状的注释为“如是之证，皆火气所生也”等等。如是者，“证”即症也，王冰之注“病证有表里”，即“病症有表里”。则“证有中外”之“证”字，只是指“症状”而言， 没有《伤寒杂病论》或当今“辨证论治”的“证”的含义了。

    方药中与许家松著《黄帝内经素问运气七篇讲解》，将“证有中外，治有轻重”讲解为：“‘证’，指病证。‘中外’，此处指深浅，亦指表里。‘中’，指病深，病在里。‘外’，指病浅，病在表。‘轻重’，指处方的轻重。全句意即病有浅有深，因此处方用药上也就有轻有重。病浅者处方用药宜轻，病深者处方用药宜重。”把“证有中外”讲解为病有浅（病在表）有深（病在里），可谓熟谙《内经》真谛，贴切入微地做出符合《内经》原创辨病及辨病论治学术思想真实世界的讲解。

    另外，张登本、孙理军主编的《王冰医学全书》指出，“王冰次注《素问》的贡献”：“王冰的功绩主要反映在编次整理、训诂解惑、医理发挥、汇存文献、传承运气五个方面。”并讲：“王冰有极广博的文学和医学素养以及很高深的医学造诣，因而他对《素问》经文的4479条注文中，以疏通经文的奥义为其主旨。……发明经义，弘扬拓展医理。（1）系统地发挥了养生理论……（2）阴阳理论……（3）病机理论……（4）病因理论……（5）腧穴理论……”而且对王冰功绩的概括，是以综合国内医家论述的文献为依据，却没有关于《素问》对辨证及辨证论治的发挥；王冰的4479条注文中亦未见有关辨证及辨证论治的注释。如果辨证论治是《内经》的显著特点之一，精于“发明经义，弘扬拓展医理”的王冰岂能不予以阐释和发挥？

    《内经》有“辨”和“证”字却无“辨证”概念

    如前所述《内经》仅在《素问•至真要大论》所论“证有中外”出现一个单词“证”字；而“辨”字见于《灵枢•决气》曰：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名，余不知其所以然。”；《灵枢•五阅五使》曰：“五官不辨，阙庭不张，小其明堂，蕃蔽不见，……如是者，虽平常殆，况加疾哉。”《灵枢•五色》曰：“五色之辨，奈何？黄帝曰：明堂骨高以起，平以直，……五官恶得无辨乎？雷公曰：其不辨者，可得闻乎？黄帝曰：五色之见也，各出其色部。……”等。可见《内经》时代有“辨”字，用“辨”字。然而，《内经》全书原文却没有“辨证”之说，未形成辨证概念。说明《内经》并没有“辨证”思维和观念，更没有“脏腑辨证”之论，也没有形成“辨证论治的思维方法”。

    《素问•异法方宜论》有关辨病论治的阐述

    有学者讲：“在《素问•至真要大论》《素问•异法方宜论》等篇中，皆有关于辨证论治的论述。”（《北京中医药大学中医学家专集》）仅就《素问•异法方宜论》来说，凡是认真阅读、研究过该篇者，都知道该篇清楚明白论述的乃是不同地区、不同自然环境、地理、气候、生活条件、饮食习惯等，对人体生理、体质所产生的影响，以及与疾病发生的密切关系。从而概括地说明东方、西方、北方、南方、中央等不同地区有不同的多发病、常见病的发病因素和病因病机，需要因时、因地、因人不同采取不同的治疗方法。

    该篇原文论述的全是“病”及其病因病机和治则、疗法，开篇即是“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？”讲的是“治病”“一病而治各不同”。岐伯之对曰也皆言病及针对病的病因病机而选择相应治则或疗法，如“故东方之域，……其民食鱼而嗜咸，……鱼使人热中，盐者胜血，……其病皆为痈疡，其治宜砭石……。西方者，……其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内，其治宜毒药……。北方者……藏寒生满病，其治宜灸焫……。南方者……其病挛痹，其治宜微针……。中央者……故其病多痿厥寒热，其治宜导引按蹻……故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”讲的全是辨病论治的大体，毫无“关于辨证论治的论述”的蛛丝马迹。

    另外，1963年版王冰注《黄帝内经素问》之“内容提要”曰：“全书……着重说明了因时、因地、因人制宜的‘辨证施治’的治疗原理”；《黄帝素问直解》之“方序”曰：“《黄帝内经》……对临床诊断治疗的手段和要求是：‘辨证论治’，强调因人、因时、因地制宜。”似把“因时、因地、因人制宜”作为辨证论治的特征。其实，辨病论治也强调因时、因地、因人制宜，《素问•异法方宜论》讲的便是因时、因地、因人制宜的‘辨病论治’的治疗原理，而非“因时、因地、因人制宜的‘辨证施治’的治疗原理”。

    《素问•热论》对六经之病的阐述

    如前所述，《中医各家学说》讲：“《黄帝内经》是采用三阴三阳对热病进行辨证。张仲景对伤寒病的辨证，吸收了《素问•热论》的辨证方法”。然而，《素问•热论》之原文曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。……人之伤于寒也，则为热病，……其两感于寒而病者，……。伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之，……故身热目疼，而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，……故胸胁痛而耳聋。四日太阴受之，……故腹满而嗌干。五日少阴受之，……。六日厥阴受之……。三阴三阳五藏六府皆受病，……其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；……两感于寒者，病一日则巨阳与少阳俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵语；……”。皆论述的是“六经病”或“三阴三阳五藏六府皆受病”及其主要症状，示人以如何辨识六经之病及其病的传变等辨病方法，毫无辨证及辨证方法之说、之意耳。

    还原《内经》的真实世界，并没有“脏腑辨证”的文字记载或相关论述；丝毫没有关于“病证结合”的论述；更未发现其“病证结合的雏形”；根本没有“对辨证治疗的方法，进行了比较系统、全面的综合叙述。”

    辨证论治思想源于《伤寒杂病论》

    笔者认为《伤寒杂病论》是发挥《素问•热论》有关六经病的辨病论述；参考《平脉辨证》（或《平脉》、《辨证》）等著述，构成了它的“辨某某病脉证并治”临床诊疗疾病的“病证结合”思维体系和诊疗模式。其所论述的“辨某某病脉证并治”所包含的“六经辨病”，源于《素问•热论》；而“辨脉”和“辨证”，乃源于《平脉辨证》。因为《伤寒杂病论•原序》明明白白的讲道：“乃勤求古训，博采众方，撰用素问九卷，八十一难，阴阳大论，胎胪药录，并平脉辨证，为伤寒杂病论，合十六卷。”然而，当时参阅的“素问九卷”当为《素问》和《九卷》，《九卷》即《针经》也称《灵枢》。而当时《素问》尚无王冰补入的“七篇大论”，即无《至真要大论》篇，那么其参阅的“素问九卷”则无“证”字。因此《伤寒杂病论》的“辨某某病脉证并治”之“证”，不是遗传于现广泛流传的王冰次注《素问》之“证”这一基因；并非生发于《内经》之“证”字；显然是受《平脉辨证》之启发而首创伤寒六经病的“辨某某病脉证并治”理论与方法。而“辨某某病脉证并治”包涵辨病、辨脉、辨证、论治（“并治”）；若将“辨脉”纳入“望闻问切四诊”范畴，便成为“辨病辨证论治”了，明示既要辨病和辨病论治，又要辨证和辨证论治；诊断是辨病与辨证相结合，治疗是辨病论治与辨证论治相结合。所以，“病证结合”及辨证、辨证论治乃首创于《伤寒杂病论》。

    正如姜良铎主编《中医急诊学》所讲：“……《伤寒杂病论》一书……不仅创立了中医学辨证论治的学术思想，……首次提出了‘六经辨证学说’，建立了中医急诊学的‘辨证救治体系’，对后世各学科的辨证论治体系均产生了深远的影响。” 王永炎、鲁兆麟主编《中医内科学》指出，“辨证论治是内科临床理论的基础，它是汉代张仲景在勤求古训，博采众方，并结合自己的临床体会，在《伤寒杂病论》里首先提出并具体应用于临床的。”李赛美，李宇航主编的《伤寒论讲议》中讲道：“《伤寒论》的学术成就，首推创立了六经辨证论治体系……也是我国现存最早的辨证论治专书。”如果断定是《黄帝内经素问》“着重说明了因时、因地、因人制宜的‘辨证施治’的医疗原理”或“《黄帝内经》……最显著的特点是体现了整体观念和辨证论治……东汉张仲景……著成《伤寒杂病论》……使《内经》辨证论治的思维方法与临床实践密切结合起来。”或“《内经》……在临床上开拓了辨证论治的道路。”那么，何谈“《伤寒杂病论》一书，不仅创立了中医学辨证论治的学术思想，……首次提出了‘六经辨证学说’”，何谈“辨证论治……在《伤寒杂病论》里首先提出并具体应用于临床的。”何谈“《伤寒论》的学术成就，首推创立了六经辨证论治体系……也是我国现存最早的辨证论治专书。”

    到底是谁首创辨证论治？如此重大学术问题，不是当下极需要认真研讨和澄清的吗？

    笔者认为，虽然《内经》无“辨证”和“辨证论治”概念，但从现代中医临床医学看，证候（证之外候）和病候（病之外候）都是指病人的临床表现（包括症状、体征、舌象、脉象等）而言；都是运用中医理论对病人的临床表现进行综合、分析、判断、推理，进行辨病诊断或辨证诊断的依据，即根据同一病人的当下临床表现，而运用不同的理论和临床思维，同时可做出辨病诊断，又可做出辨证诊断；在求其辨病诊断时，临床表现便称之病候；在求其辨证诊断时，临床表现则称之证候。辨证诊断过程即运用中医理论对病候分析、归纳、判断、推理、概括出病因、病位、病性、病机、病势等“病因病机”的思维过程，也就是说辨证就是运用中医理论对疾病的中医病因病机的高度理论概括、抽象和升华而产生的独特概念，辨证的本质就是审证求因；辨证论治的内涵或本质则是针对病因病机的审因论治，与《内经》强调针对疾病的病因病机治疗思想一脉相承，是从方法学上对《内经》针对疾病的病因病机治疗思想的发展。

    基于以上认识，可以说《内经》创立的辨病、辨病论治，以及针对疾病病因病机诊断和治疗的临床学术思想、方法，为后世医家思考、寻求辨病求因的科学方法——“辨证”，以及“辨病因病机论治”的有效方法——“辨证论治”奠定了思想基础或建立了思想前提。但辨证及辨证论治的思想是源于《伤寒杂病论》，而不是源于《内经》。

    总之，笔者经过反复精研细读《内经》这部中医学最权威的经典之一，再三考量、审慎思考，尚敢斗胆地说：在《内经》中，未能发现其具有原创性的辨证及辨证论治思想线索。认为《内经》是辨证、辨证论治源头的看法，当属误读、误解、误传。也许笔者学识浅薄，尚未挖掘、悟出《内经》还隐藏着辨证论治的玄机？敬请批判。