《临证指南医案》：湿热治肺叶案解读（二）

    【叶案】：

    王二十 酒肉之湿助热，内蒸酿痰，阻塞气分。不饥不食，便溺不爽，亦三焦病。先论上焦，莫如治肺，以肺主一身之气化也。

    杏仁 栝蒌皮 白蔻仁 飞滑石 半夏 厚朴

    解读：

    过食酒肉，痰浊湿热内生内阻自也必然。中焦为一身气机升降之枢纽，痰浊湿热内阻中焦，三焦气机不畅，升降窒塞，则不饥不食、便溺不爽也是必然。治疗当清化痰浊湿热，升脾降胃，恢复三焦气机升降。为什么案中“先论上焦”，而不是“先论中焦”？

    酒肉之伤人，当是日积月累之功。酒肉之湿助热，内蒸酿痰，阻塞气机，当有一个时间积累因素，当有一个有隐到显、由轻到重过程，应该是逐步形成一个痰浊湿热体质。在此基础上，因不饥不食、便溺不爽就诊。而诱发或加重不饥不食、便溺不爽促使其就诊者，不应该仅仅是痰浊湿热中阻，应该有其他因素，较多见者是“外感”。

    也就是说，本案极可能是在内伤基础上的外感病。只是在内伤基础上外感征象不显。于是，开手之方先治肺。治肺的优点在于：一是不易留邪或引邪涤入；二是有助于三焦气机的畅行，至少可以先使小便畅行。

    本案的高明之处在于“先论上焦”。

    当然，治肺只可暂用，无论取效多少，下一步治疗重心必然是中焦。

    用药上，仍以杏仁宣降肺气为主，合用白蔻仁、半夏、厚朴化湿利气，栝蒌皮宽胸利气化痰，滑石利湿清热。

    值得注意的是，方中半夏导胃气下行，厚朴导大肠之气下行，与杏仁相合，可导三焦气机下行。

    还有一点需要注意，案中大便不爽，而方中并没有使用全瓜蒌或瓜蒌仁伍厚朴通达腑气，而是选用瓜蒌皮。可见，用方者着眼点仍在于肺气上。

    “肺主一身之气”，《临证指南医案》中反复提及。但后世对这句话的重视程度远远不够。

    或问：本案直治中焦，兼顾上下焦是否可行？

    答：临床上，类似本案者很多时候都是从治疗中焦入手的，也可以见效，也可以收功。但是，中医临证有高下之分。治中焦前先治上焦，分步走而先后有序，远期疗效会更好。