《临证指南医案》：湿热治肺·叶案解读（四）

    【叶 案】：

    某二九 湿温阻于肺卫，咽痛，足跗痹痛。当清上焦，湿走气自和。

    飞滑石 竹叶心 连翘 桔梗 射干 芦根

    解读：

    上有咽痛，下有足跗痹痛，当治上？治下？还是上下同治？

    表寒里热，也可以见上有咽痛，下有足跗痹痛。

    如从《伤寒论》临床体系辨治，当用辛温开痹、辛寒清热，或者可以说“开太阳、清阳明”。

    提到“开太阳”，叶氏可谓高手，《临证指南医案》中不乏开太阳案例。

    但本案中，叶氏没有从表里考虑，而是从上下考虑。考虑“温邪上受，首先犯肺”，故咽痛；考虑“肺主一身之气”，肺气不利，湿热痹阻，故足跗痹痛。

    也许，足跗痹痛的主因不除外湿热痹阻于下。但病症初起，咽痛较显，仍当治上、治肺为先。倘咽痛解而足跗痹痛仍不解者，再考虑治下。

    湿热内蕴，气机痹阻。治疗的关键点在于湿。湿为有形之邪，热为无形之邪，湿去则热无所附着。且痹阻气机的主因是有形之湿邪，湿去则气机畅行，故案中说“湿走气自和”。

    处方中，滑石、竹叶心、芦根清利湿热，连翘清心，桔梗宣肺，射干清热利咽。其中，滑石、桔梗、射干、芦根走肺，竹叶心、连翘入心。六药合用，清化上焦湿热。

    或问：“湿热阻于肺卫”，为什么本案中不用杏仁宣降肺气？

    答：本案的主症是咽痛，而不是肺气宣降失常的咳喘等症，故没用辛苦温之杏仁。

    或问：案中明言“湿走气自和”，为什么不用白蔻仁、厚朴等化湿行气之品？

    答：本案湿温，以热邪为主，案中明言“湿走气自和”，但也明言“清上焦”，治疗以清热为主，只是注意到不能一味清热，而需佐以去湿。因此，案中选用了淡渗利湿之品，而避用了辛温、苦温助热之品。

    “清上焦”中能注意到“湿走气自和”，是叶氏辨治精微之处。