《临证指南医案》：湿热治肺·叶案解读 （三）

    【叶 案】：

    孔 心中热，不饥不寐，目黄自利，湿热内伏。

    淡黄芩 连翘 炒杏仁 白通草 滑石 野赤豆皮

    解读：

    心中热，当指胸中热。

    自利，当指大便溏泄（伴小便短少）。

    湿热内伏于肺，三焦气机不利，致心中热，目黄，不饥不寐。自利为肠腑传导失司。

    治疗以淡黄芩、连翘清上焦热，解心中热；炒杏仁、白通草、滑石、野赤豆皮通宣肺气，利湿清热。热清湿去，肺气恢复宣降，则胃气和降，不饥自解；肠腑复常，自利自解；胸中之气不窒，不寐自解。

    《伤寒论》第262条：“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺（即连翘根，下同）赤小豆汤主之。”尤在泾在《伤寒贯珠集》中指出：“瘀热在里者，汗不得出而热瘀于里也。故与麻黄、杏仁、生姜之辛温，以发越其表；赤小豆、连轺、梓白皮之苦寒甘，以清热于里；大枣、甘草，甘温悦脾，以为散湿驱邪之用……”

    本案中有“目黄”一症，单从治疗湿热发黄考虑，本案用方与麻黄连轺赤小豆汤有无关联？

    麻黄连轺赤小豆汤治疗湿热在表之发黄，本案用方治疗湿热在肺之发黄。湿热在表，需麻黄、杏仁、生姜辛温开表散邪；湿热在肺，不需开表散邪，而需淡渗清利湿热，宣降肺气，故用杏仁伍通草、滑石。另一组药物，赤小豆、连轺、梓白皮，后世多用赤小豆、连翘、桑白皮，在本案中用到了黄芩、连翘、野赤豆皮。两方对照，叶氏处方是否源于对麻黄连轺赤小豆汤的化裁。

    同是湿热发黄，在表、在肺，治疗当自有别！

    识证、立法、用方，“识证尤为紧要”！