喻昌“一法三则”组方探析

    方剂是在辨证审因，确定治法之后，遵循组方原则，选择适宜的药物，并明确其用量、用法的药物配伍组合。历代医家在运用方剂和创制方剂的过程中，有许多诠释和阐发。喻昌字嘉言，为我国明末清初著名医家，被誉为清初“三大名医”之—，著有《医门法律》《尚论篇》《寓意草》等。本文从喻昌主以病证之“法”组方，并以此法为基础从病因言组方、从病机言组方、从主症兼症加减化裁言组方之“三则”中，探析其遣方用药之临证特点。

【“一法”即组方重病证】

    喻昌非常重视疾病因素对遣方用药的影响，《医门法律》分述各类外感及内科杂病十四门，每门均先议病后载方。首卷即述望闻问切四诊，并重视脉象研究，通过四诊合参以辨明病证确定治疗方剂。足见其选方组方以病证为基础的特点。

    喻昌强调遣方用药以病证为根本在《寓意草》中有较完整的体现。该书卷首即设“先议病后用药”和“与门人定议病式”两则医话，对当时一些庸医“《灵枢》《素问》《甲乙》《难经》无方之书，全不考究，而后来一切有方之书，奉为灵宝”，不重视与病证分析相关的中医基础理论研究，只“议药不议病”的弊病进行了批驳，强调“治病必先识病，识病然后议药，药者所以胜病者也。识病则千百药中，任举—二种用之。且通神，不识病则歧多而用眩”，说明其治疗用药必先“识病”，“识病”然后对应病证选药组方。“病经议明，则有是病即有是药，病千变药亦千变，且勿论造化生心之妙，即某病之以某药为良，某药为劫者，至是始有定名。若不论病，则药之良毒善恶，何从定之哉？”医者治病必须先诊断何病何证，病因何起、病势缓急、病程长短及病性如何等，以此确定治法方药。同时进一步规范议病模式，从患者病情表现到“其征或内伤，或外感，或兼内外，或不内外，依经断为何病？其标本先后何在？汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施？其药宜用七方中何方？十剂中何剂？五气中何气？五味中何味？以何汤名为加减和合？”均有述及，“一一详明，务令纤毫不爽”，并被“允为医门矜式”。足见喻昌选方组方用药考量周全，选方组方均以辨明疾病特征为先提条件，是其组方的突出特点。当然，喻昌“识病”用药的过程不是简单的一—对应，其所论议病式为议病、识证、组方施药的模式，以辨明病证为中心法则，而后根据药性等药物理论选择合适的药物。围绕此“法”组方的过程包括疾病的病因分析、病机阐述、主兼症辨别“三则”。

【“三则”之从病因言组方】

    喻昌强调治病求因，从病因根本上探寻治疗方法。曰：“凡治病者……知病所由生而直取之，乃为善治。”从病因出发首先要对患者所表现的症状、发病原因、发病情况等进行思辨，从而审清患者当前阶段的病因病位等，即所谓“审症求因”，然后辨明病证决定正确的治则治法，最后在治法的指导下选用适宜的药物组成方剂，或采用相应的措施进行治疗，这就是针对病因进行组方治疗的过程。针对病因组方，必须有对疾病病位病因病性的辨析、对药物性能的理解以及对制方原则的把握。

    《医门法律》中从病因角度出发选方组方用药的实例较多。如暑病应用白虎加人参汤治疗，强调该方“专治其热。以夏月之热淫，必僭而犯上，伤其肺金，耗其津液”，即是从病因角度考虑，暑病为热邪伤肺，故选方用药清热“以救肺金，存津液也”；又有针对“日中劳役，而触冒其暑者”的病因，确定治则“此宜清凉解其暑毒”，并选择适当方药治疗，“如白虎汤、益元散、黄连香薷饮、三黄石膏汤之类，皆可取用也”。

    喻昌自制方剂清燥救肺汤，亦体现出从疾病病因出发组方的特点。其著秋燥论，创燥证证治方论范例。从秋季燥邪病因出发，辨明病证特点为燥邪伤肺，“诸气膹郁之属于肺者，属于肺之燥也”，“诸痿喘呕之属于上者，亦属于肺之燥也”，而前人不识肺燥病因，“古今治气郁一方，用辛香行气，绝无—方治肺之燥者”，随后叶天士《临证指南医案》亦认为：“秋燥一症，气分先受，治肺为急。”清燥救肺汤以润制燥，治重在肺，清燥救肺，疗效显著，为后世医家所推崇，足以体现喻昌组方制方有从病因出发的特点。

【“三则”之从病机言组方】

    《医门法律》对各病证详论病机，然后依据病机确定治疗法则，选定治疗方药，中医的辨证论治精神融汇其中。辨证的关键在于紧扣病机，论治的关键在于确定治法、组方用药，而治法是针对病机辨明病证而确定的治疗法则，遣药组方亦是根据治法完成的，方剂组成后，它的功用、主治与治法相一致，即所谓“方从法出，法随证立”，此过程为重要的组方思路。各个环节层层相扣，病机、病证、治法、方药一脉相承，意同不悖，共同完成诊疗过程，如此则邪去正复、药到病除。正如《素问·至真要大论》的精辟总结：“寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之，损者温之，逸者行之，惊者平之”。可见病机在诊疗过程中引导治疗用药的方向，是组方用药的始基。喻昌组方亦以病机为基础，在《医门法律》中有较多体现。

    以暑病为例，暑为阳邪，易耗气伤阴，喻昌分析病机为：“夏月人身之阳，以汗而外泄；人身之阴，以热而内耗。阴阳俱不足。”宗《灵枢》“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳亡”之论，认为“阳以阴为宅，补阳须不伤其阴；阴以阳为根，泻阴须不动其阳。夫既阴阳俱不足，则补泻未可轻言。”治则宗张仲景“甘寒生津保肺、固阳益阴为治”，取白虎加人参汤主之，并用苍术、泽泻、黄柏，化其湿热。另有暑病病机如为“脾为湿所浸淫而重滞”，则治法应重在祛除脾湿，选择治疗方剂为缩脾饮，曰：“于扁豆、葛根、甘草中佐以乌梅、砂仁、草果以快脾，而去脾所恶之湿。”还有针对病机为“胃为湿所窍据而浊秽”的暑病，喻昌选用枇杷叶散为治，以“用香薷、枇杷叶、丁香、白茅香之辛香以安胃，而去胃所恶之臭”，暑病治胃为湿所窍据，实为喻昌针对病机判别病证治法而做出的组方选择。

【“三则”之从症状言组方】

    喻昌在运用成方时，多根据主症、兼症加减化裁，不仅扩大了古方应用范围，亦为依古方创新方之路。组方应用中多在主证不变的情况下，随着病情的变化，加入相应的药物，减去与病情不适宜的药物，或依据病情的变化和治疗的需要，加重或减少方中某些药物的用量。正如清代医家徐灵胎曾指出：“欲用古方，必先审病者所患之症，悉与古方前所陈列之症皆合，更检方中所用之药，无—不与所现之症相合，然后施用；否则必须加减，无可加减，则另择—方。”喻昌在热湿暑三气门论治暑病曰：“香薷饮，用香薷、扁豆、厚朴为主方。热盛则去扁豆，加黄连为君，治其心火。”中风门用加味六君子汤治四肢不举，喻昌依症对该方化裁曰：“口渴去半夏，加葳蕤、石膏，虚甚不热者，加附子。”治痹在手足，湿流关节的薏苡汤，喻昌对原方药量加减化裁论曰：“此方以薏苡仁为君，舒筋除湿，其力和缓，当三倍加之，至于麻黄，虽能通其阳气，然在湿胜方中，即无汗不可多用，减大半可也。”在所录医方不当之处喻昌亦对其加减变化，如治痹在皮，用羌活汤，认为“此方杂沓”，针对病症的特点，取用原方中的“沙参、羚羊角、麻黄、杏仁、白蒺藜、丹参、五味子、石菖蒲八味”，而去掉原方中的“羌活、细辛、附子、白术、五加皮、生地黄、官桂、枳壳、萆薢、木通、槟榔、郁李仁、赤茯苓”，针对主症“皮中状如虫走”确定清肺气为治法而加用“石膏以清肺热，甘草以和肺气，更加干姜少许为反佐，以干姜得五味子，能收肺气之逆也”。