张锡纯胸中大气及其下陷学说孕育过程

    胸中大气说肇始于〖内经〗，张仲景〖金匮要略〗沿用继承，喻昌〖医门法律〗成就中坚，可以说是育于仲景和喻昌。其中，喻昌付出的心血最多，对胸中大气说精心培养。〖衷中参西录〗完善成熟，张锡纯先生丰富完善创新的胸中大气说，特别是其首创的胸中大气下陷说，无疑就像一缕春天的阳光，为传统中医理论和临床带来了勃勃生机。

    自〖内经〗首创『大气』后，后世医家深入研究者并不多，足见其深奥。张锡纯先生在汲取〖内经〗〖金匮要略〗〖医门法律〗三家之长的基础上，完善创新了胸中大气学说，进而首创胸中大气下陷学说，为传统中医理论注入了丰富的新鲜血液，对中医临床实践具有重大的指导价值，值得认真学习研究。笔者循着张锡纯先生研究胸中大气和胸中大气下陷学说的踪迹，通过分析〖内经〗〖金匮要略〗〖医门法律〗对大气的认识，试图探索张锡纯先生胸中大气及其下陷学说的孕育过程，共与同道探讨。

【〖内经〗奠定基础】

    〖素问·平人气象论〗曰：『胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者，则病在中；结而横，有积矣；绝不至，曰死。乳之下，其动应衣，宗气泄也。』〖灵枢·邪客〗又曰：『五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。』〖灵枢·五味〗曰：『谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏。别出两行荣卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。天地之精气，其大数常出三入一。故谷不入半日则气衰，一日则气少矣。』〖灵枢·海论〗曰：『气海有余者，气满胸中，悗息面赤；气海不足者，则气少不足以息。』〖灵枢·五色〗曰：『雷公曰：人不病卒死，何以知之？黄帝曰：大气入于脏腑者，不病而卒死矣。』综合分析以上条文，〖黄帝内经〗认识大气的创新性贡献和不足之处有以下几点。

创新性贡献

    首创『胸中』和『大气』名称 〖内经〗首创『胸中』和『大气』名称，为明末清初喻嘉言创立胸中大气一词提供了依据，也为张锡纯完善创新胸中大气学说和创立胸中大气下陷学说奠定了最根本的基础。

    首创大气和宗气积于胸中 〖内经〗明确指出宗气和大气都积于胸中，称之为气海，这为张锡纯明确指出胸中大气为宗气提供了依据，也为否定张仲景和喻嘉言认为大气是阳气提供了直接证据。

    首创大气来源 〖内经〗明确指出宗气来源于脾胃，为张锡纯指出胸中大气培养于后天之气，并进而探讨其本源为先天之气奠定了基础。

    首创大气基本功能 〖内经〗明确指出宗气的功能是贯心脉和行呼吸，为喻嘉言拓展延伸胸中大气的功能和张锡纯系统总结胸中大气的功能奠定了基础。

    首创大气病机 〖内经〗首次阐释大气病机为『宗气泄』『气少』『气海不足』等，其临床表现为左乳下其动应衣、气少不足以息、不病而卒死等，这些为喻嘉言创立胸中大气关乎生死和张锡纯创立胸中大气下陷学说提供了依据。

不足之处

    没有创立『胸中大气』一词 尽管〖内经〗首创『胸中』和『大气』名称，但却没有将胸中和大气直接联系起来形成『胸中大气』一词。

    没有深层次探寻大气之本源 尽管〖内经〗首创大气来源于脾胃，但没有像张锡纯先生那样更深层次探寻大气之本源。

    没有创立『胸中大气下陷』一词 尽管〖内经〗首创『宗气泄』『气少』『气海不足』等，但没有创立『胸中大气下陷』一词，导致胸中大气病机的研究不够深入。

【〖金匮要略〗沿用继承】

    〖金匮要略·水气病脉证并治第十四〗曰：『寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。跗阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷。手足逆冷，则荣卫不利。荣卫不利，则腹满肠鸣相逐；气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨痛。阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则矢气，虚则遗溺，名曰气分。气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。』在该条文中，张仲景创立了『大气一转，其气乃散』的经典论断。

创新性贡献

    张仲景沿用了〖内经〗『大气』一词，对后世医家继续深入研究大气之本质起到了推动作用。他创制桂枝去芍药加麻辛附子汤补阳通阳，对张锡纯创制升陷汤补气升气治疗胸中大气下陷具有一定的启发作用。

不足之处

    曲解〖内经〗 〖内经〗的大气是指宗气，部位在上焦胸中。大气不足是指宗气不足，表现为左乳下其动应衣和气少不足以息等气虚证。〖金匮要略〗的大气是指阳气，部位以中下焦为主。大气不足以脾肾阳虚为主，表现为心下坚、大如盘、边如旋盘等阳虚水停证。可见，〖内经〗和〖金匮要略〗的大气含义在本质上是完全不同的，张仲景曲解了〖内经〗大气的含义，在一定程度上误导了明末清初医学家喻嘉言对胸中大气的正确认识。

    方药不符 张仲景桂枝去芍药加麻辛附子汤的适应证为阳虚水停证。若用该方治疗胸中大气不足，显然方药不符，在一定程度上误导了明末清初医学家喻嘉言也用该类方药治疗胸中大气不足证。

【〖医门法律〗成就中坚】

    清初医学家喻嘉言非常重视胸中大气，他说：『然则大气之关于病机若此，后人不一表章，非缺典乎？』。他对胸中大气说贡献巨大，是发展〖内经〗大气学说的中坚力量。

创新性贡献

    首创胸中大气名称 喻嘉言首创胸中大气名称，为张锡纯系统研究胸中大气说提供了前提和依据。他说：『身形之中，有营气、有卫气、有宗气、有脏腑之气、有经络之气，各为区分。其所以统摄营卫、脏腑、经络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者，全赖胸中大气为之主持。』

    首次明确胸中大气关乎生死 喻嘉言在〖内经〗的基础上，首次延伸拓展了胸中大气的功能，将其明确提升到关乎生死的首位，对张锡纯系统研究总结胸中大气功能产生了重要影响。他说：『五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危。如之，何其可哉！』『总由未识胸中为生死第一关耳。特于辩息之余，补大气论以明之。』

    首创右寸主胸中大气 喻嘉言首创右寸主胸中大气，为中医脉诊增添了光彩的一笔，也为张锡纯创立胸中大气下陷脉诊提供了至关重要的依据。他说：『然则大气于何而诊之？〖内经〗明明指出，而读者不察耳。其谓上附上，右外以侯肺，内以候胸中者，正其诊也。肺主一身之气，而治节行焉。胸中包举肺气于无外，故分其诊于右寸主气之天部耳。』

    首创胸中大气损伤与医咎密切相关 喻嘉言首次提出胸中大气损伤与医咎密切相关，并特立戒律一条以警示医者。他说：『凡治病，伤其胸中正气，致令痞塞痹痛者。此为医咎。虽自昔通弊，限于不知，今特著为戒律，不可获罪于冥冥矣。』他还说：『今人多暴其气而罔顾，迨病成，复损其气以求其理。如〖本草〗云枳壳损胸中至高之气，亦有明言，何乃恣行无忌耶？』

不足之处

    曲解〖内经〗 喻嘉言曲解〖内经〗，否定宗气为胸中大气。他说：『或谓大气即宗气之别名，宗者，尊也主也，十二经脉奉之为尊主也。讵知宗气与营气、卫气，分为三隧，既有隧之可言，即同六人地中之气，而非空洞无著之比矣。膻中之诊，即心包络。宗气之诊在左乳下，原不可与大气混诊也。』

    喻嘉言曲解〖内经〗，否定膻中之气为大气。膻中即是胸中，膻中之气即应为胸中大气。但是喻氏否定膻中之气为胸中大气。他说『或谓大气即膻中之气，所以膻中为心主，宣布政令，臣使之官。然而参之天运膻中臣使，但可尽寒暑燥湿风火六人之职，必如太虚中，空洞沕穆，无可名象，包举地形，水奠厥中，始为大气。膻中既为臣使之官，有其职位矣，是未可言大气也。』

    盲从〖金匮〗 喻嘉言盲从〖金匮〗，将胸中大气解为胸中阳气，治疗方药仍遵仲景桂甘姜枣麻辛附子汤类。张仲景将大气理解为脾肾阳气，病位在中下二焦。喻嘉言将胸中大气解为胸中阳气，病位在上焦。尽管在部位方面纠正了仲景的失误，但其将大气理解为阳气盲从仲景的错误并没有从根本上改变。他说：『〖金匮〗独窥其微，举胸痹、心痛、短气，总发其义于一门。有谓气分心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作。形容水饮久积胸中不散，伤其氤氲之气，乃至心下坚大如盘，遮蔽大气不得透过，只从旁边辘转，如旋杯之状，正举空洞之位水饮占据为言。其用桂枝去芍药，加麻黄、附子，以通胸中阳气者，阳主开，阳盛则有开无塞，而水饮之阴可见日见耳。其治疗胸痹心痛诸方，率以薤白、白酒为君，亦通阳之义也。』可见，喻嘉言深受张仲景的影响。

【〖衷中参西录〗完善成熟】

    张锡纯在〖内经〗〖金匮要略〗〖医门法律〗三本书的基础上，尤其是取〖内经〗和〖医门法律〗之长，结合自己的长期临床实践经验，创造性和系统性地阐释了胸中大气和胸中大气下陷说，标志着胸中大气及其下陷学说的完善成熟。他说：『愚既实验得胸中有此积气与全身有至切之关系，而尚不知此气当名为何气。涉猎方书，亦无从考证。惟〖金匮〗水气门桂枝加黄芪汤下，有「大气一转，其气乃散」之语。后又见喻嘉言〖医门法律〗谓「五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间」。始知胸中所积之气，当名为大气。因忆向读〖内经〗热论篇有「大气皆去病日已矣」之语，王氏注大气，为大邪之气也。若胸中之气，亦名为大气，仲景与喻氏果何所本。且二书中亦未尝言及下陷。于是复取〖内经〗挨行逐句细细研究。乃知〖内经〗所谓大气，有指外感之气言者，有指胸中之气言者。且知〖内经〗之所谓宗气，亦即胸中之大气。并其下陷之说，〖内经〗亦尝言之。煌煌圣言，昭如日星，何数千年著述诸家，不为之大发明耶。』

创立胸中大气是胸中宗气说

    张锡纯继承沿用了喻嘉言创立的胸中大气一词，但他扬弃其胸中大气为阳气的说法，更扬弃了其胸中大气不是宗气和膻中之气的说法，首次明确指出胸中大气就是胸中宗气，符合〖内经〗之原旨。他说：『至大气即宗气者，亦尝深考〖内经〗而得之。〖素问〗平人气象论曰：胃之大络名虚里，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。按虚里之络，即胃输水谷之气于胸中，以养大气之道路。而其贯膈络肺之余，又出于左乳下为动脉。是此动脉，当为大气之余波。而曰宗气者，是宗气即大气，为其为生命之宗主，故又尊之曰宗气。其络所以名虚里者，因其贯膈络肺游行于胸中空虚之处也。』他又说：『又〖灵枢〗客邪篇曰：五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。观此书经文，则宗气即为大气，不待诠解。』

创立胸中大气本源是先天之气说

    张锡纯首创胸中大气之本源为先天之气，弥补了〖内经〗胸中大气来源于后天脾胃之气的不足。张锡纯认为，胸中大气来源于先天之气，培养于后天之气，最后团聚于胸中。他说：『然此篇专为五味养人而发，故第言饮食能养胸中大气，而实未发明大气之本源。愚尝思之，人未生时，皆由脐呼吸。其胸中原无大气，亦无需乎大气。迨胎气日盛，脐下元气渐充，随息息上达胸中而为大气。大气渐满，能鼓动肺膜使之呼吸，即脱离母腹，由肺呼吸而通天地之气矣。』他又说：『大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也。人之一身，自飞门以至魄门，一气主之。然此气有发生之处，有培养之处，有积贮之处。天一生水，肾脏先成，而肾系命门之中,有气息息萌动，此乃乾元资始之气，〖内经〗所谓「少火生气」也。此气既由少火发生以徐徐上达，培养于后天水谷之气而磅礴之势成，绩贮于膺胸空旷之府而盘据之根固。是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。』

系统阐释胸中大气的功能

    张锡纯在〖内经〗和〖医门法律〗的基础上，结合自己长期的临床实践经验，首次系统地阐释了胸中大气的功能。他说：『且细审「以贯心脉，而行呼吸」之语，是大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣。』他又说：『夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故郑而重之曰大气。』他进而又说：『迨临证细心体验，始确知于肺气呼吸之外，别有气贮于胸中，以司肺脏之呼吸。而此气且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力官骸动作，莫不赖乎此气。此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体痠懒，精神昏聩，脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉。』

    尤为可贵的是，张锡纯还首次用气化学说解释了胸中大气主持全身之气的道理。他说：『人之胸中上不通咽喉，下有膈膜承之，与膈下脏腑亦不相通，此中所积之大气，何以能主持人之全身？答曰：此理易解，如浮针于缸中，膈缸执磁石引之，针即随磁石而动，无他，其气化透达也。胸中大气，虽不与全身想通，实息息与全身想通，其气化之透达，实犹隔缸之磁石与针也。况人身之经络，原无处不相贯彻乎。且其所以能主持全身者，正赖其与他所不相通耳。设有显然隧道通于他处，其气即不能搏结胸中，又何以主持全身乎！』

首创胸中大气下陷证

    首创胸中大气下陷之名 〖内经〗提到了『宗气泄』『气少』『气海不足』等名称，但无大气下陷之称谓。〖金匮要略〗只有『大气一转』之说，也无大气下陷之称谓。喻嘉言虽然创立了胸中大气名称，却没有胸中大气下陷之名称，文中只隐含着『胸中阳亏』之说。张锡纯在〖内经〗条文的启发下，结合喻嘉言胸中大气名称，首创『胸中大气下陷』之名。他说：『至大气下陷之说，〖内经〗虽无明文，而其理实亦寓于〖内经〗中。〖灵枢〗五色篇雷公问曰：「人无病卒死，何以知之？」黄帝曰：「大气入于脏腑者，不病而卒死」。夫人之膈上，心肺皆脏，无所谓腑也。经既统言脏腑，指膈下脏腑可知。以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎？大气既陷，无气包举肺外以鼓动其阖辟之机，则呼吸顿停，所以不病而猝死也。观乎此，则大气之关乎人身者，何其重哉。』

    首次系统论述胸中大气下陷之因 喻嘉言首次提出胸中大气虚衰常与医咎密切相关，并特立戒律一条以警示医者。张锡纯也发现胸中大气下陷与医者过用破气药有关，他说：『人觉有呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷，不能紧紧包举肺外也。医者不知病因，犹误认为气郁不舒而开通之。其剧者，呼吸将停，努力始能呼吸，犹误认为气逆左喘而降下之，则陷之益陷，危险立见矣。』

    张锡纯在喻嘉言医咎的基础上，首次系统论述了胸中大气下陷的种种病因，他说：『其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷。种种病因不同。』

    首次系统论述胸中大气下陷之候 张锡纯在〖内经〗和〖医门法律〗的基础上，首次系统论述胸中大气下陷之证候。他说：『治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。』他又说：『此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体痠懒，精神昏聩，脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉。』

    在胸中大气下陷证候中，张锡纯继承并发展了喻嘉言右寸主胸中大气的重要学术思想。他认为，胸中大气下陷既可见于右寸，也可见于左寸。他说：『然其脉之现象，或见于左部，或见于右部，或左右两部皆有现象可征，且其脉多迟，而又间有数者，同一大气之下陷也，何以其脉若是不同乎？答曰：胸中大气包举肺外，原与肺有密切之关系，肺之脉诊在右部，故大气下陷，右部之脉多微弱者其常也。然人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大气之根本。其人或肝肾素虚，或服破肝气之药太过，其左脉或即更形微弱，若案中左部寸关尺皆不见，左脉沉细欲无，左关参伍不调者是也。至其脉多迟，而又间有数者，或因阴分虚损，或兼外感之热，或为热药所伤，乃兼证之现脉，非大气下陷之本脉也。』

    首创治疗胸中大气之方药 张锡纯首创治疗胸中大气下陷之方药，将其命名为升陷汤。该方由生黄芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱组成。气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚，至少腹下坠，或更作痛者，宜将升麻改用钱半，或倍作二钱。他说：『升陷汤，以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气。且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用。惟其性稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。至其气分虚极者，酌加人参，所以培气之本也。或更加萸肉，所以防气之涣也。至若少腹下坠或更作疼，其人之大气直陷九渊，必需升麻之大力者以升提之，故又加升麻五分或倍作二钱也。方中之用意如此，至随时活泼加减，尤在临证者之善变通耳。』

    首创鉴别异同 张仲景和喻嘉言所言的脾肾阳虚和胸阳亏虚确实也能导致胸闷短气，与胸中大气下陷有相似之处，这是其二人误将阳气错解为大气的主要原因。脾肾阳虚，可导致阳虚水停，水气凌心射肺，则胸闷气短甚至心慌作矣。胸阳亏虚，则心肺之阳亦虚，阳虚则水停胸中，胸闷气短心慌也作矣。张锡纯首创其鉴别要点，对我们正确区分胸中大气下陷证和阳气水停证具有重要的启发意义。他说：『而其脉象之微细迟弱与胸中之短气，实与寒饮结胸相似。然诊其脉似寒凉，而询之果畏寒凉，且觉短气者，寒饮结胸也；诊其脉似寒凉，而询之不畏寒凉，惟觉短气者，大气下陷也。且即以短气论，而大气下陷之短气，与寒饮结胸之短气，亦自有辨。寒饮结胸短气，似觉有物压之；大气下陷之短气，常觉上气与下气不相接续。临证者当细审之。』

    肝气郁结所致满闷，与胸中大气下陷所致满闷有相似之处。张锡纯认为肝气郁结之满闷为实证，而胸中大气下陷之满闷为虚证。他说：『大气下陷者，常觉胸中发闷，子谓非真发闷，实呼吸不利，而有似发闷耳。……若真满闷，则胸多郁气，而可受开破药矣，何以误服破气药，即凶危立见乎？况呼吸不利，原自易觉发闷耳。』

    李东垣的补中益气汤所治诸证，与胸中大气下陷也有相似之处。中气下陷与胸中大气下陷可单独发生，也可以相兼出现。他说：『是以东垣于大气下陷证，亦多误认为中气下陷，故方中用白术以健补脾胃，而后来之调补脾胃者，皆以东垣为法。夫中气诚有下陷之时，然不若大气下陷之尤属危险也。间有因中气下陷，泄泻日久，或转致大气下陷者，可仿补中益气汤之意，于拙拟升陷汤中，去知母加白术数钱。若但大气下陷，而中气不下陷者，白术亦可不用，恐其气分或有郁结，而芪术并用，易生胀满也。』

    综上，胸中大气说肇始于〖内经〗，可以说是孕于〖内经〗。张仲景〖金匮要略〗沿用继承，喻昌〖医门法律〗成就中坚，可以说是育于仲景和喻昌。其中，喻昌付出的心血最多，对胸中大气说精心培养。〖衷中参西录〗完善成熟，可以说是成于张锡纯。张锡纯先生丰富完善创新的胸中大气说，尤其是其首创的胸中大气下陷说，无疑就像一缕春天的阳光，为传统中医理论和临床带来了勃勃生机。