谈〖金匮要略〗论治虚劳

    虚劳致病因素很广，由多种原因引起，〖金匮要略·血痹虚劳病脉证并治〗首先提出了虚劳的病名，本文试从以下几个方面浅析〖金匮要略〗对虚劳的论治。

【脉象与病机】

    阴血亏虚 烦劳过度，易损伤心肾，使心失所养，肾气亏虚，阴血亏虚，日久而成虚劳。心主血，心血不足不能上荣于面，则面白；心失所养则心悸；肾气不足则喘；阴血不足虚阳外浮，则脉浮大无力；阴血虚，津液不足，则口渴。正如张仲景所说『男子面色薄者……卒喘悸，脉浮者，里虚也』，此『脉浮里虚』与〖脏腑经络先后病脉证〗中的『浮者在后，其病在里』有异曲同工之妙。

    气血不足 肝脾肾损伤，气血不足，不能濡养肌肤脏腑，病程日久发展为虚劳，如『面色白，时目暝』为肝肾血虚，血虚失荣；『短气里急』为肾气虚不能纳气，肾阳虚失于温煦。『男子脉虚沉弦，无寒热……此为劳使之然也』此处提出虚劳气血不足的脉象，脉沉弦无力，且无外感寒热之证，则为气血两虚的征象。

    脾肾阳虚，虚劳脱气 先天禀赋不足，房劳过度，饮食不当等损伤脾肾，肾为先天之本，脾为后天之本，先后天之本损伤，气血来源不充，脏腑经络失于濡养，日久形成虚劳。『疾行则喘喝，手足逆寒』为肾虚不能纳气，阳虚失于温煦；『腹满，甚则溏泄』为脾阳虚，腐熟运化功能受损。『脉沉小迟，名脱气』指出了脾肾阳虚的虚劳脉症。

    阳虚精亏，虚劳无子 真阳不足，阳虚精亏，阳虚不温，肾精亏虚，脏腑失养则发为虚劳。『男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷』，指出虚劳无子的脉症，精血虚少则脉涩，肾阳不足，虚阳外浮则表现为脉浮弱。肾精亏虚，肾阳虚衰则精气清冷，精亏精冷，不能受胎，故无子。

    气血阴阳俱虚 各种原因造成脏腑受损，气血阴阳皆虚，病程日久逐渐发展为虚劳。此种病机表现的脉象为『脉虚弱细微』。阴阳两虚，阳虚不能固外，阴虚不能守内，故出现盗汗。张仲景在〖金匮要略〗中提到：『男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。』

    春夏剧，秋冬瘥 虚劳与诸多因素有关，其中阴虚虚劳与季节也有密切关系。〖金匮要略〗中提到『劳之为病，其脉浮大，手足烦，春秋剧，秋冬瘥』，此为阴虚阳亢，阳浮于外，春夏炎盛，阳气外浮阴更虚，因此病情加剧；秋冬阳气内藏，则病症减轻。

【证型与治疗】

    虚劳失精 『夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之』。经常梦遗滑精的人，阴精耗损严重，头目失于精血濡养，故出现目眩，发落；病程进一步发展，阴损及阳，肾阳损伤，失于温煦，故少腹弦急，阴头寒。脉极虚芤迟，芤动微紧均可见于虚劳失精，同一种疾病可以出现不同的脉象，同时清谷，亡血，失精也可以出现极虚芤迟之脉。这两种脉象均属于阴阳两虚，阳不外固，阴不内守，阴阳不和，因此用桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳，交通心肾，其中桂枝汤调和阴阳，龙骨、牡蛎潜镇固涩。

    虚劳里急 『虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之』。本条的病机关键在脾胃，脾胃为后天之本，气血生化之源，久病则化源不继，气血亏虚，脾胃又为阴阳升降之枢，易出现阴阳升降失序，偏于热则衄，手足烦热，咽干口燥；偏于寒则腹中痛。阴阳两虚，心阴不足则心悸，阳虚精关不固则梦失精。此条病机在于脾胃阴阳两虚，不能简单地以热治寒或以寒治热，应该补中气，健脾胃，和阴阳，因此用小建中汤甘温补脾，恢复脾胃健运功能，使气血自生，升降自调，阴阳调和。

    虚劳腰疼 『虚劳腰疼，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之』。本条为肾气虚所致虚劳腰疼，肾为先天之本，又为腰之府，肾虚首先表现为腰痛，肾气不足，气化不利，则出现小便不利，少腹拘急。张仲景治疗虚劳病的一大特色是重视补肾，运用八味肾气丸温肾助阳，化生肾气，从而达到阴阳互生，阴中求阳。

    虚劳风气百疾 『虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之』。风为百病之长，此处风气泛指病邪，当虚劳脏腑虚弱，气血阴阳不足时，病邪易乘虚而入。此时不能单纯地祛除外邪，亦不能单纯地补虚，应扶正兼以祛邪，脾胃为后天之本，气血生化之源，气血阴阳俱虚关键在脾胃，必须补益脾胃，本条选用薯蓣丸补益脾胃，补气养血，扶正祛邪。

    虚劳不寐 『虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之』。本条病机在于肝阴不足，心血亏虚。阴虚内热，心神不安，故见虚烦不得眠，用酸枣仁汤清热养阴安神，其中酸枣仁重用，起到酸甘化阴之效，川芎养血舒肝，知母清热养阴，茯苓、甘草宁心安神，从而治疗虚劳不寐之证。

    虚劳干血 『五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房事伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之』。本条为虚劳干血，提出导致虚劳的病因是五劳（肝劳，心劳，脾劳，肺劳，肾劳），七伤（食伤，忧伤，饮伤，房事伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤），五劳七伤损伤机体，机体羸瘦，正气虚弱，气血运行不畅，形成瘀血，瘀血日久则为干血。瘀血阻滞气机则腹满不能饮食，瘀血内阻，肌肤失养则肌肤甲错，两目黯黑。治疗干血张仲景采用『缓中补虚』之法，方用大黄蛰虫丸，峻剂丸服，既能缓攻瘀血，又能扶助正气。

    虚劳病由多种原因引起脏腑机体虚弱，因虚致损，积损成劳，其有阴虚、阳虚、阴阳两虚之分，张仲景治疗虚劳病有四大特色：一是对于五脏气血阴阳俱虚之证，重视补益脾肾；二是对阴阳两虚的复杂病症，采用补脾胃，建中气之法，从而达到平衡阴阳的目的；三是对于虚实夹杂的虚劳病，采用扶正祛邪之法；四是重视甘温扶阳，用甘温补脾之方治疗虚劳。肾为先天之本，脾胃为后天之本，气血生化之源，故补益脾肾为治疗虚劳的关键之处，张仲景对虚劳病的治疗，正体现了中医辨证理论的精髓之处。