叶天士医话赏析

•肝为刚脏，内寄相火，五志过激，阳冒无制，必上扰清窍，出现头晕、耳鸣、呕涎等，此即『升之不息为风阳』，治以潜降法；若气机当升不升，当降不降，抑制不舒，此即『抑而不透为郁气』，治以疏肝理气法。

•痉厥由暑热而致者，是热邪入营，遂逼心包，神昏欲躁，内闭外脱，当取寒凉以清热，芳香以透窍。单清里热则神识不醒，单用开窍则营热不解。故清热与芳香开窍并施。

•痿病多责于阳明脉空虚，或肺热叶焦，或湿热下注等。叶氏医案中有任督失养而致者。下肢痿躄，病多久羁，随用参芪，亦未能救下。叶氏用温补任督法，药如鹿茸、肉苁蓉、当归、补骨脂、巴戟天、枸杞子等。方如四斤丸、金刚丸等。

叶天士为清代医学家，一生忙于诊务，著作不多。所著〖外感温热论〗为温病学建立了辨证论治体系。而由门人整理的〖临证指南医案〗，集中反映了叶氏的学术思想与临床经验。余自弱冠读至古稀，其至醇至精，回味无穷。今就其医话数则，析义如下，以冀与同道共飨。

伤寒必究六经，伏气须明三焦

见于〖痞〗病篇。叶氏云：『温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异。』伤寒当以六经辨证，而伏气为温病范畴，不可用六经辨证。案中有几例伏暑医案，为暑湿内伏，夹食发病，故用三焦辨证，叶氏拟黄芩滑石汤类方施治。

上焦宜降宜通，下焦宜封宜固

见于〖吐血〗篇。失血属于危症，多由浮阳或痰火盘踞于上，络脉受损所致。亦有少年阴火直上直降者，上为咳血，下为肛瘘。案中对失血治法论述颇详，大旨为上焦以降浮火为主，下焦以固封阴精为要。通降之药如黑栀子、牛膝、苏子、郁金、连翘、牡丹皮、降香等；固封之品如山药、地黄、鳖甲、白芍、黄精、玄参、麦冬等。

治痰须健中，熄风可缓晕

见于〖眩晕〗篇。眩晕由痰而致者，并不少见。案中多处提到『内风夹痰』『痰晕』『痰多作眩』等。治疗当以健脾化痰为主，佐以平肝熄风，健脾取白术、半夏、橘红、茯苓、陈皮等，熄风取天麻、菊花、钩藤、白蒺藜等。但叶氏又常佐以滋阴药，如何首乌、枸杞子、桑葚子、黑芝麻、柏子仁等，以冀滋水涵木，木平土安。

肝为起病之源，胃为传病之所

见于〖木乘土〗篇。肝为风木之脏，性急而动，所生之病，多风多火，或乘脾胃，或上吸肾水，或木火刑金，或木复生火，故其生病，较他脏为多。但肝病首犯中焦者多，中焦者，枢纽也，病犯于此，脾胃失和，营卫不生，必旁及他脏，故曰『胃为传病之所』。医圣有言『见肝之病，知肝传脾，当先实脾』。实其脾胃，乃防变之上策。叶氏所言，与医圣之旨相同。

高粱无厌发痈疽，淡泊不堪生肿胀

见于〖肿胀〗篇。饮食不节，致病颇多。若膏粱肥厚，贪得无厌，久而营卫失和，经脉不通，在外发为痈疽，在内发为癥瘕。但若一味地清淡饮食，『不食人间烟火』，会使气血不足，营卫失养，清气不升，浊气不降，清浊不分，遂生肿胀，这在营养匮乏时期，并不少见。有的人为了瘦身美容，节食过度，引起营养不良性浮肿，当今亦有所闻。

保和化食，白金祛痰，附姜暖中，参苓养胃，生脉敛液

见于〖痞〗病篇。痞病有虚证，有实证，不可一方通治之。食积者，用保和丸消食化积；痰积者，用白金丸（白矾、郁金）消痰散积；寒凝者，用干姜、附子类温热药温阳驱寒；气虚者，用人参、茯苓类药益气健脾；还有因心劳过度而致者，当益气养阴，用生脉饮治之。

脾升则健，胃降则和。太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。脾喜刚燥，胃喜柔润

见于〖脾胃〗〖便闭〗〖泄泻〗等诸篇。脾胃之论，详于东垣，所立补中益气、调中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。但东垣详治于脾，而略治于胃，叶氏补之，拟定益胃汤（沙参、麦冬、生地、玉竹等）滋阴养胃。且叶氏又将脾胃功能分而述之。此段医话，最为中肯、完备。被医家称为『名言至论，深得内经之旨。』

升之不息为风阳，抑而不透为郁气

见于〖肝火〗篇。肝为刚脏，内寄相火，五志过激，阳冒无制，必上扰清窍，出现头晕、耳鸣、呕涎等，此即『升之不息为风阳』，治以潜降法，药如焦栀子、羚羊角、菊叶、芦荟、黄连，龙荟丸等。若气机当升不升，当降不降，抑制不舒，此即『抑而不透为郁气』，治以疏肝理气法，药如郁金、瓜蒌、荷叶、薄荷、石菖蒲等。

开上郁，佐中运，利肠间

见于〖湿〗病篇。此乃叶氏治疗湿病之三法，又称『三消走泄法』。湿郁上焦，当开肺气，药如杏仁、大竹叶、瓜蒌皮、桔梗、鲜芦根、通草等；湿郁中焦，当健脾运化，药如白蔻仁、半夏、苍术、白术、藿香、谷芽、陈皮等；湿郁下焦，当宽肠渗利，药如厚朴、大腹皮、枳实、茯苓、猪苓、滑石等。

龙相宁则水源生

见于〖肝风〗篇。『龙相宁』指龙雷之火安宁，『水源生』指肾水不断资生，唯此才能保持水火交济，阴阳平衡。而临床上常常见到水亏火旺证，即肾水不足、肝火旺盛。治疗上可以采取『急则治其标』平息肝火法；也可采取『缓则治其本』滋水涵木法。前者如天麻、甘菊、霜桑叶、白蒺藜、双钩藤、茺蔚子等；后者如何首乌、地黄、山萸肉、白芍、女贞子、麦门冬、玄参、龟板、鳖甲等。

外饮以治脾，内饮以治肾

见于〖痰饮〗病篇。叶氏治疗痰饮，遵〖金匮要略〗痰饮篇治法，『病痰饮者，当以温药和之。』由外界风寒所致之痰饮，以肃肺健脾为法，方如外台茯苓饮、苓桂术甘汤、小青龙汤等；内饮者，由脾肾气虚所致，以健脾温肾为法，方如真武汤、金匮肾气丸等。

欲求阳和，须介属之咸

见于〖不寐〗篇。叶氏治疗不寐，有对肝阳不降，阴亏阳浮证之酸枣仁汤；有对阳跷空虚，阳不入阴证之半夏秫米汤；有对胆火不宁，痰液扰心证之温胆汤；还有对肝肾阴损，浮阳上扰之介类酸咸收敛法，药如龟板、鳖甲、淡菜等，加入养阴之熟地、五味子、山萸肉、天冬等，以使阴阳和谐，夜眠自安。

久病宜通任督

见于〖痿〗病篇。痿病多责于阳明脉空虚，或肺热叶焦，或湿热下注等。叶氏医案中有任督失养而致者。下肢痿躄，病多久羁，随用参芪，亦未能救下。叶氏用温补任督法，药如鹿茸、肉苁蓉、当归、补骨脂、巴戟天、枸杞子等。方如四斤丸（组成为木瓜、天麻、肉苁蓉、牛膝、附子，或加乳香、没药等），金刚丸（组成为萆薢、杜仲、肉苁蓉、菟丝子）等。

谷食养生，可御一生；药饵偏盛，岂可久服

见于〖痹〗病篇。痹病治疗比较棘手，即是以毒药攻邪，亦只能祛其大半，叶氏云：『爱护身体，勿劳情志，便是全功道理。』药物是用来纠偏的，祛其所胜，使其平衡，尤其祛风寒、疗痛痹的川乌、草乌、附子、马钱子等，中病即止，不可久服。而谷食颐养气血，充实脏腑，补精御神，乃可享用一生。

清络热必兼芳香，开里窍以清神识

见于〖痉厥〗篇。痉厥由暑热而致者，是热邪入营，遂逼心包，神昏欲躁，内闭外脱，当取寒凉以清热，芳香以透窍。单清里热则神识不醒，单用开窍则营热不解。故清热与芳香开窍并施。药如羚羊角、玄参、连翘、金银花与石菖蒲、川贝母、炙远志等；其成药如至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸，以及苏合香丸等。

体虚失聪，治在心肾；邪干窍闭，治在胆经

见于〖耳〗病篇。『肾开窍于耳』『心寄窍于耳』。这里所说『体虚失聪』，是指肾阴亏虚，心火独旺，上扰于耳，形成耳鸣、耳聋，为虚证，治在滋肾阴而降心火，如熟地、生地、麦冬、天冬、白芍、山萸肉、鳖甲等，加以磁石、黑栀子、羚羊角等。胆络附于耳，若胆火侵耳，出现耳聋聤胀，为实证，当用清泄胆火药，如鲜荷叶、苦丁茶、青橘叶、夏枯草、牡丹皮、薄荷叶等。

久痛在络，辛润通络

见于〖癥瘕〗篇。叶氏说：『初病在气，久必入血』；『初病在经，久病在络』，并提出了络病的治法，对中医络病学的完善与发展贡献极大。案中所谓『辛润通络』以及『辛香通络』，是指病入于络脉，结聚成瘕，昼夜俱痛，当用辛润之品，或辛香之品，前者如当归须、青葱管、桃仁、生鹿角、地龙；后者如香附、小茴香、桂枝、肉桂、吴茱萸等。这些药物多为温性，叶氏称为『温通营络』，『苦温通降』。

王道无近功，多用自有益

见于〖虚劳〗篇。虚劳病多损之于肺、肝、脾、肾，案中治验，有填补精血法，有甘温建中法，有扶阳温肾法，有滋阴养肝法，有通阳守阴法。所用方药以汤剂为主，兼用六味、八味、归脾、虎潜、斑龙、资生、河车等丸剂。叶氏认为，滋补类方药犹如『王道』，缓缓投之，日久建功，不可急于求成；与此相对的『霸道』方药，如大黄、芒硝、附子、黄连、黄柏以及承气类方等，以祛邪为上，久服则损正，这是治疗虚劳病应当遵循的准则。