炙甘草湯應用六要

炙甘草湯是經方中常用方劑之一，因其能使斷脈復續，故又名復脈湯，後世醫家稱其爲『一切滋補之劑，皆自此方而變化之。』（明·李梴）『虛勞中潤燥復脈之神方也。』（清·徐彬）仲景治心悸，王燾治肺痿，孫思邈治肺癆，三者皆認爲是津耗燥淫之證。當代醫家對此方進行了進一步的探討，將此方印定爲通陽復脈、益氣養血之劑，其治療證候以心悸、氣短、胸中煩悶、苔薄、脈不整爲主症，凡見於內科循環系統疾病的治療。筆者學習並應用炙甘草湯多年，延至近時，或有所悟，特與同道交流。

爲便於探討，特將炙甘草湯原文摘錄如下：

【傷寒論】177條云：『傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。』

炙甘草湯：炙甘草四兩、生薑三兩、人參二兩、桂枝三兩（去皮）、生地一斤（酒洗）、阿膠二兩、麥冬半斤、麻仁半斤、大棗30枚。』

結代脈考

脈結代是炙甘草湯的重要指征，如果將脈結代改爲其他脈象，那後文的『心動悸』可能就不是炙甘草湯證了。所以『脈結代』對於炙甘草湯是必備的前題。【傷寒論】178條云：『脈按之來緩，時一止復來者，名曰結。又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代陰也。得此脈者，必難治。』結者，澀而不利，緩而時止，止而復來，主病爲氣血凝滯；代者，貸也，恆產告罄，脈來中止，不能自還，主病爲氣血大虛。結脈代脈皆屬陰脈，二脈同見者，唯炙甘草湯而已。二脈相比，代脈之候較結脈爲重。有單見結脈者，有單見代脈者，有結脈與代脈交替相見者，也有結脈與代脈同見者。如果出現代脈，必有結脈伴隨，很可能是器質性心臟病；而心律失常者，均可見結脈，但並一定出現代脈。無論是結脈或代脈，或結代脈同見，都表明心臟氣陰虧損、血脈瘀滯，唯輕重不等而已。據88例炙甘草湯證脈象統計，所見結脈者85例（96%），代脈80例（91%），其他爲細脈與微脈等。（見【關慶增等【[wiki]傷寒論方證證治準繩】中國中醫藥出版社，2012.8:312）對此脈象，醫者首先選用的是炙甘草湯。

何爲君藥

炙甘草湯何爲君藥，這應當沒有什麼疑問的。但在古代醫家那裡，卻有不同認知。清代傷寒學家柯韻伯就不認爲炙甘草是君藥，他認爲生地是君藥，而炙甘草爲佐藥，他說：『反以甘草名方者，藉以載藥入心，補離中之虛以安神明耳。』是說甘草僅是引經藥，是載藥入心安神的。即使【傷寒貫注集】作者尤在涇，也不認爲炙甘草是君藥，這種認知至今仍有附和聲者。但多數醫家認爲，炙甘草應爲君藥無疑，其作用爲『主持胃氣以資脈之本源』（陳修園語）。【靈樞·決氣】篇云：『中焦受氣取汁，變化而赤是謂血』，中焦化源充足，則氣血足，氣血足則心脈暢，何患脈之結代！陶弘景更明確地說，甘草有『通經脈，利血氣』之功能。或問之，原方甘草四兩，生地黃一斤，不應以量多者爲君藥嗎？非也！經方中君藥用量小於方中他藥者，如桔梗湯、白頭翁湯、竹葉石膏湯、甘草附子湯、黃芪桂枝五物湯、瓜蔞薤白半夏湯，以及百合類方等，即是明證。

劑量之疑

原方中陰性藥物用量重，如生地黃（一斤）、麥冬（半升）、阿膠（二兩）、麻仁（半升）、大棗（30枚）；而陽性藥物用量輕，如人參（二兩）、生薑（三兩）、桂枝（三兩）。比較起來，陰性藥物與陽性藥物用量之比爲7:3，陰主靜，陽主動，如此怎能通血脈而除心悸？特別是大劑量使用甘寒性味之生地黃，滋陰生血力宏，其性能主靜而非動，是否會影響血脈之運行？對於這個問題，不少醫家都做了解釋。曹穎甫云：『蓋本方由七分陰藥，三分陽藥，陰藥爲體，陽藥爲用。生地至少當用六錢，桂枝至少亦須錢半，方有效力。』岳美中則解釋道：『陰藥非重量，則倉卒間無能生血補血，但陰本主靜，無力自動，必憑藉陽藥主動者以推之挽之而激促之，才能入於心，催動血行，使結代之脈去，動悸之證止。假令陰陽之藥平衡，則濡潤不足而燥烈有餘，如久旱之禾苗，僅得點滴之雨露，立見晞干，又怎能潤枯澤槁呢？』這種分析頗有見地，值得我們借鑑。但大劑量的生地黃會引起腹瀉，對此筆者常加入炒山楂伍之，以免腹瀉之虞。

麻仁之用

對於方中配用麻仁有些人不理解，認爲麻仁是潤腸之品，不宜使用；還有的認爲麻仁爲棗仁之誤，應改爲棗仁。如柯韻伯曾云：『此證當用酸棗仁，肺痿用麻子仁。』（見【醫宗金鑒·刪補名醫方論】）其實麻仁在方中不單純是潤腸，更多的是潤血脈之舉。明代張景岳曾說，麻仁有『潤心肺，滋五臟』之功效。多數醫家認爲，麻仁與麥冬、阿膠、生地黃都以滋陰潤燥爲務，如清·錢璜云：『麥冬、地黃、阿膠、麻仁，同爲潤經益血復脈通心之劑也。』麻仁確實是以潤腸通便見長，所以我們在應用時，要問一問病患大便如何，伴有便秘者，放膽用之，少則10克，多則30克；若有慢性腹瀉，一日數次，糞便不成形者，可以用小劑量，以不超過10克爲宜。筆者對伴有腹瀉者，麻仁量10克，與肉豆蔻10克相伍，此潤而固之之法也。

水酒共煎

炙甘草湯方後云：『以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣；內膠烊消盡，溫服一升，日三服。』經方中用酒者，除此方外，還有苦酒（苦酒湯）、白酒（瓜蔞薤白白酒湯）等。多數醫家認爲，漢之苦酒，即今之醋；白酒與清酒，即今之米酒，【周禮·天官·酒正】載有『三酒』，即事酒、白酒、清酒，三者皆用米加酒麴發酵而成，俗稱米酒。酒之氣熱味辛，有溫陽通脈之力，與水濃煎，汁多氣少，陰液充盈血脈，以利於結代脈之復常。但多數醫家體驗到，酒之於炙甘草湯，並非必用之品。據資料統計，在88例古今醫案中，除11例有水、清酒煎藥外，余均未論及。（見【關慶增等【[wiki]傷寒論方證證治準繩】中國中醫藥出版社，2012.8:313）對於不耐飲酒者，最好棄之不用，以免使心悸加劇。

加減之妙

經方的加減是有一定規律的，不可隨意更替。在【傷寒雜病論】中已有加減之範例。例如小青龍湯、真武湯、小柴胡湯、四逆散等方，均有不同加減之法。曹穎甫在【經方實驗錄】炙甘草湯條下說：『古方之治病，在【傷寒】【金匱】中，仲師原示人加減之法，而加減之藥味，要不必出經方之外，如陰虧加人參而去芍藥，腹痛加芍藥而去黃芩，成例俱在，不可誣也。如予用此方，於本證相符者則用本方，因次公（指章次公治驗）於下利者去麻仁，遂於大便不暢者重用麻仁，或竟用大黃，遇寒濕利則合附子理中，於臥寐不安者，加棗仁、硃砂，要不過隨證用藥，絕無異人之處，仲景之法固當如此也。』但觀今日經方之加減，多有杜撰之嫌，有的只選炙甘草湯二三味，而加入五六味，仍曰炙甘草湯治驗，這種自撰方而冠以經方名者隨手可見。治驗雖真，但已無經方之味。筆者認爲，要探討經方真諦，在不影響原方君臣佐使結構的前題下，儘量採用經方之加減，即或個人經驗，以增減二三味或三四味爲好，不可隨意增減，喧賓奪主。