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[医药临床] 炙甘草汤应用六要

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懋基 發表於 2016-9-28 13:31 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
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炙甘草汤是经方中常用方剂之一,因其能使断脉复续,故又名复脉汤,后世医家称其为『一切滋补之剂,皆自此方而变化之。』(明·李梴)『虚劳中润燥复脉之神方也。』(清·徐彬)仲景治心悸,王焘治肺痿,孙思邈治肺痨,三者皆认为是津耗燥淫之证。当代医家对此方进行了进一步的探讨,将此方印定为通阳复脉、益气养血之剂,其治疗证候以心悸、气短、胸中烦闷、苔薄、脉不整为主症,凡见于内科循环系统疾病的治疗。笔者学习并应用炙甘草汤多年,延至近时,或有所悟,特与同道交流。

为便于探讨,特将炙甘草汤原文摘录如下:

伤寒论〗177条云:『伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。』

炙甘草汤:炙甘草四两、生姜三两、人参二两、桂枝三两(去皮)、生地一斤(酒洗)、阿胶二两、麦冬半斤、麻仁半斤、大枣30枚。』

结代脉考

脉结代是炙甘草汤的重要指征,如果将脉结代改为其他脉象,那后文的『心动悸』可能就不是炙甘草汤证了。所以『脉结代』对于炙甘草汤是必备的前题。〖伤寒论〗178条云:『脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代阴也。得此脉者,必难治。』结者,涩而不利,缓而时止,止而复来,主病为气血凝滞;代者,贷也,恒产告罄,脉来中止,不能自还,主病为气血大虚。结脉代脉皆属阴脉,二脉同见者,唯炙甘草汤而已。二脉相比,代脉之候较结脉为重。有单见结脉者,有单见代脉者,有结脉与代脉交替相见者,也有结脉与代脉同见者。如果出现代脉,必有结脉伴随,很可能是器质性心脏病;而心律失常者,均可见结脉,但并一定出现代脉。无论是结脉或代脉,或结代脉同见,都表明心脏气阴亏损、血脉瘀滞,唯轻重不等而已。据88例炙甘草汤证脉象统计,所见结脉者85例(96%),代脉80例(91%),其他为细脉与微脉等。(见〖关庆增等〖[wiki]伤寒论方证证治准绳〗中国中医药出版社,2012.8:312)对此脉象,医者首先选用的是炙甘草汤。

何为君药

炙甘草汤何为君药,这应当没有什么疑问的。但在古代医家那里,却有不同认知。清代伤寒学家柯韵伯就不认为炙甘草是君药,他认为生地是君药,而炙甘草为佐药,他说:『反以甘草名方者,藉以载药入心,补离中之虚以安神明耳。』是说甘草仅是引经药,是载药入心安神的。即使〖伤寒贯注集〗作者尤在泾,也不认为炙甘草是君药,这种认知至今仍有附和声者。但多数医家认为,炙甘草应为君药无疑,其作用为『主持胃气以资脉之本源』(陈修园语)。〖灵枢·决气〗篇云:『中焦受气取汁,变化而赤是谓血』,中焦化源充足,则气血足,气血足则心脉畅,何患脉之结代!陶弘景更明确地说,甘草有『通经脉,利血气』之功能。或问之,原方甘草四两,生地黄一斤,不应以量多者为君药吗?非也!经方中君药用量小于方中他药者,如桔梗汤、白头翁汤、竹叶石膏汤、甘草附子汤、黄芪桂枝五物汤、瓜蒌薤白半夏汤,以及百合类方等,即是明证。

剂量之疑

原方中阴性药物用量重,如生地黄(一斤)、麦冬(半升)、阿胶(二两)、麻仁(半升)、大枣(30枚);而阳性药物用量轻,如人参(二两)、生姜(三两)、桂枝(三两)。比较起来,阴性药物与阳性药物用量之比为7:3,阴主静,阳主动,如此怎能通血脉而除心悸?特别是大剂量使用甘寒性味之生地黄,滋阴生血力宏,其性能主静而非动,是否会影响血脉之运行?对于这个问题,不少医家都做了解释。曹颖甫云:『盖本方由七分阴药,三分阳药,阴药为体,阳药为用。生地至少当用六钱,桂枝至少亦须钱半,方有效力。』岳美中则解释道:『阴药非重量,则仓卒间无能生血补血,但阴本主静,无力自动,必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之,才能入于心,催动血行,使结代之脉去,动悸之证止。假令阴阳之药平衡,则濡润不足而燥烈有余,如久旱之禾苗,仅得点滴之雨露,立见晞干,又怎能润枯泽槁呢?』这种分析颇有见地,值得我们借鉴。但大剂量的生地黄会引起腹泻,对此笔者常加入炒山楂伍之,以免腹泻之虞。

麻仁之用

对于方中配用麻仁有些人不理解,认为麻仁是润肠之品,不宜使用;还有的认为麻仁为枣仁之误,应改为枣仁。如柯韵伯曾云:『此证当用酸枣仁,肺痿用麻子仁。』(见〖医宗金鉴·删补名医方论〗)其实麻仁在方中不单纯是润肠,更多的是润血脉之举。明代张景岳曾说,麻仁有『润心肺,滋五脏』之功效。多数医家认为,麻仁与麦冬、阿胶、生地黄都以滋阴润燥为务,如清·钱璜云:『麦冬、地黄、阿胶、麻仁,同为润经益血复脉通心之剂也。』麻仁确实是以润肠通便见长,所以我们在应用时,要问一问病患大便如何,伴有便秘者,放胆用之,少则10克,多则30克;若有慢性腹泻,一日数次,粪便不成形者,可以用小剂量,以不超过10克为宜。笔者对伴有腹泻者,麻仁量10克,与肉豆蔻10克相伍,此润而固之之法也。

水酒共煎

炙甘草汤方后云:『以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去渣;内胶烊消尽,温服一升,日三服。』经方中用酒者,除此方外,还有苦酒(苦酒汤)、白酒(瓜蒌薤白白酒汤)等。多数医家认为,汉之苦酒,即今之醋;白酒与清酒,即今之米酒,〖周礼·天官·酒正〗载有『三酒』,即事酒、白酒、清酒,三者皆用米加酒曲发酵而成,俗称米酒。酒之气热味辛,有温阳通脉之力,与水浓煎,汁多气少,阴液充盈血脉,以利于结代脉之复常。但多数医家体验到,酒之于炙甘草汤,并非必用之品。据资料统计,在88例古今医案中,除11例有水、清酒煎药外,余均未论及。(见〖关庆增等〖[wiki]伤寒论方证证治准绳〗中国中医药出版社,2012.8:313)对于不耐饮酒者,最好弃之不用,以免使心悸加剧。

加减之妙

经方的加减是有一定规律的,不可随意更替。在〖伤寒杂病论〗中已有加减之范例。例如小青龙汤、真武汤、小柴胡汤、四逆散等方,均有不同加减之法。曹颖甫在〖经方实验录〗炙甘草汤条下说:『古方之治病,在〖伤寒〗〖金匮〗中,仲师原示人加减之法,而加减之药味,要不必出经方之外,如阴亏加人参而去芍药,腹痛加芍药而去黄芩,成例俱在,不可诬也。如予用此方,于本证相符者则用本方,因次公(指章次公治验)于下利者去麻仁,遂于大便不畅者重用麻仁,或竟用大黄,遇寒湿利则合附子理中,于卧寐不安者,加枣仁、朱砂,要不过随证用药,绝无异人之处,仲景之法固当如此也。』但观今日经方之加减,多有杜撰之嫌,有的只选炙甘草汤二三味,而加入五六味,仍曰炙甘草汤治验,这种自撰方而冠以经方名者随手可见。治验虽真,但已无经方之味。笔者认为,要探讨经方真谛,在不影响原方君臣佐使结构的前题下,尽量采用经方之加减,即或个人经验,以增减二三味或三四味为好,不可随意增减,喧宾夺主。

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