五脏精气不敛 治当固本敛涩

藏象学说认为，五脏主『藏精气』，能化生和贮藏精、气、血、津液等精微物质，宜『藏而不泻』；六腑主『传化物』，能受纳和腐熟水谷、传化和排泄糟粕，宜『泻而不藏』。脏腑相联，相辅相成，共同构建了一个藏泻相合、动静相协、出入有度、升降相因的有机整体。在不断进行多层次的物质与能量的转换与消耗中，呈现出一种复杂开放的动态平衡。

其实，生命活动一直处于遭受干扰或消耗的过程中，但只要不超过限度，脏腑就能『安分守己』，自我调节，各司其职。而若遇邪气侵扰，淹留不去，或久病所累等，均可致脏气（即五脏的机能活动）受损，衰弱无力，难司职守，甚而呈现一种涣散无制，滑脱不禁，本真失守的状态。对此，治疗时就不能坐视不理，当在补益脏虚、修复脏气的基础上，佐以敛藏，力阻耗散加剧，精微再失。兹就其证治梳理如下。

肺气不敛

肺主气、司呼吸，外合皮毛。若素体薄弱，或病后体虚，或咳喘日久，均可致肺气亏耗，失于敛固。临证表现主要有二：其一可见肌腠疏松，汗液时时自出，动辄益甚。治疗首当补益肺气，同时加用固表敛汗之品，如麻黄根、浮小麦、糯稻根等，用方可选〖和剂局方〗之牡蛎散（黄芪、麻黄根、牡蛎、浮小麦），以防进一步伤津耗气；其二可见咳喘淹缠，气虚、阴虚或气阴两虚之象日显，治在益气、养阴之际，再择用五味子、罂粟壳、白果、诃子、乌梅等，用方视情可选〖宣明论〗之小百劳散（罂粟壳、乌梅），或〖摄生众妙方〗之压掌散（麻黄、白果、甘草），或〖卫生宝鉴〗之九仙散（人参、款冬花、桑白皮、桔梗、五味子、阿胶、乌梅、贝母、罂粟壳），或〖朱氏集验方〗中的一服散（阿胶、乌梅、紫苏、杏仁、半夏、罂粟壳、生姜、甘草），以复肺之气阴，佑肺之肃降。

心气不敛

心藏神、主血脉，神宜静而血宜动。若平素心虚胆怯，一遇惊扰，则心神动摇，惶恐不宁，此当镇静以定其志，敛心以养其神，治以安神定志丸加酸枣仁、五味子等；若热病后期损及心之气阴，时见怔忡，当补敛结合，方选生脉散；若久病耗散阳气，心气浮越，难以自制，心悸不已，治当益气温阳，并加煅龙骨、煅牡蛎等以重镇、涩敛心气；若大汗淋漓，渐见肢冷神昏，此为亡阳之候，当回阳固脱救逆，以参附汤合煅龙牡急煎服用。

脾气不敛

脾主运化水湿、统血，又因生化气血而被称为后天之本。若因饮食不节、思虑劳倦，或它病所及，均可致脾气不足，不能尽职，甚而中气散佚。脾虚失运，水湿内停，下趋肠道，发为泄泻；若久泄不止则致脾气衰减，治当健脾除湿，并合涩肠止泻。〖医宗必读〗『治泻九法』中即有『酸收』『固涩』二法体现此意，用药可选罂粟壳、诃子、石榴皮、赤石脂等。尤其是罂粟壳，〖本草纲目〗称其为『为涩肠止泻之圣药』，并言『酸主收涩，故初病不可用之；泄泻下痢既久，则气散不固而肠滑肛脱……故俱宜此涩之、固之、收之、敛之』。方如〖和剂局方〗之真人养脏汤，〖普济方〗中罂粟散（罂粟壳、木香、陈皮）等。因其一药多能，还可止痛、止咳，故民间多有应用，只是常不合规。此如〖本草经疏〗言：『罂粟壳，古方治嗽及泻痢、脱肛，遗精多用之，今人亦效尤辄用，殊为未妥。不知……泻痢脱肛，由于下久滑脱肠虚不禁，遗精由于虚寒滑泄者，借其酸涩收敛之气，以固虚脱，如肠胃积滞尚多，湿热方炽，命门火盛，湿热下流为遗精者，误用之则邪气无从而泄……变证百出而淹延不起矣，可不慎哉！』

初痢失治或误治，可致痢久不愈，治当温中健脾，并予敛涩，如赤石脂、禹余粮、罂粟壳、肉豆蔻等，方如〖伤寒论〗中的桃花汤等。

脾虚停湿下注，循而伤及任带，则发为带下，治当健脾渗湿，并加收敛止带，如芡实、五倍子、莲须、白果、椿根皮、白鸡冠花等，方如〖医学衷中参西录〗之固冲汤、〖傅青主女科〗之易黄汤等。

脾虚无力固摄，则可致血溢脉外，或见吐血、便血，或见紫斑，或见崩漏，或见月经过多，治宜益气健脾，并选用白及、血余炭、仙鹤草炭、灶心土等收涩止血，方选归脾汤、黄土汤等，或用棕榈炭、煅龙牡、五倍子固冲摄血，方选固冲汤等。

脾气虚而散漫无收，可见脘腹胀满，在益气健脾的同时，可酌加炒白芍，此意如〖药品化义〗所言：『白芍味苦酸性寒，本非脾经药，炒用制去其性，脾气散能收之，胃气热能敛之。』

肝气不敛

肝具木性，喜条达而恶抑郁，主疏泄，主藏血，体阴而用阳，善升好动，桀骜不驯，为病多具主动性与攻击性，常致四邻不安。正如〖四圣心源〗言：『风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。』致病过程常见疏泄太过而呈肝旺失制之态，有横逆乘脾犯胃、上逆冲巅扰窍二势。而细究其源，其疏泄太过往往缘于藏血不足、肝体失柔，因而欲制肝需养肝、敛肝。敛肝之品，首推白芍，此如〖本草求真〗言：『气之盛者，必赖酸为之收，故白芍号为敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行也。』次选乌梅，如〖医门八法〗认为：『乌梅最能补肝，且能敛肝，功效甚大，凡肝经病证，用之皆效。』〖医醇剩义〗中有调营敛肝饮（当归、白芍、阿胶、枸杞、五味子、川芎、枣仁、茯苓、陈皮、木香、大枣、生姜），主治『操烦太过，营血大亏，虚气无归，横逆胀痛』，从中即可看出，敛肝之要者全在柔肝之体、抑肝之用。

肾气不敛

肾内寓元阴、元阳，为水火之宅、阴阳之根，宜谧藏，不宜动扰。肾气耗损，则可致精不能固、水不能守、气不能收。

精不能固则可见遗精、滑精，治当补肾涩精，敛涩者可选芡实、莲子、煅龙骨、煅牡蛎、金樱子等，方用金锁固精丸等；水不能守、膀胱失约则为遗尿，治当补肾止遗，敛涩者可用山茱萸、海螵蛸、桑螵蛸、覆盆子、益智仁等，方如缩泉丸等；肾不纳气则见喘息，呼多吸少，治当补肾纳气，敛涩者可用白果、山茱萸、五味子、诃子等，方如〖张氏医通〗都气丸。

若久泄因于肾阳虚者，治当温补脾肾，并固涩止泻，用药可选肉豆蔻、五味子、赤石脂、石榴皮等，方如四神丸；若久淋而见小便滑腻如脂膏者，多因脾肾失固，方选张锡纯膏淋汤（山药、芡实、龙骨、牡蛎、生地黄、白芍）；若淋证日久，时作时止，遇劳即发，多因脾肾两虚、湿热未尽，方选〖和剂局方〗中的无比山药丸（山茱萸、泽泻、熟地、茯苓、巴戟天、牛膝、赤石脂、山药、杜仲、菟丝子、肉苁蓉）；若水肿患者而见尿检有蛋白者，多因脾肾两虚、不能敛固、精微渗漏所致，治当补益脾肾，并宜酌加芡实、覆盆子、肉豆蔻、莲须、金樱子等以敛涩摄精。

基于上述，笔者有如下几点认识：（1）脏气失敛的特点是五脏失藏，均是在素虚或久病的情况下，引发脏气亏虚、失于约束而致；所失虽有不同，但不外乎气、血、精、津液等精微营养物质；（2）防止精微散失，治当固其根本，即脏气复原，自可职司其守，而敛涩只是避免病情走向深重，不得已的补救或辅助手段而已；（3）敛涩法适用的病证多病程长、病情重而病势缓，但也有病势危急者，如亡阳欲脱、崩中或小便失禁等，除采取回阳救逆等措施外，还应考虑综合救治；（4）敛涩法据『散者收之』（〖素问·至真要大论〗）的原则，为正虚无邪者而设，故邪气未尽者，一般不主张使用，恐闭门留寇，再生变故，但对于正衰邪不强者，亦可酌用；（5）敛涩药常有一药多能，如罂粟壳、乌梅均有止咳、止痛、止泻之功，五味子具有敛肺滋肾、生津敛汗、涩精止泻、宁心安神之功，但性味、归经有所差异，因而最好选择与病变病机相符或相近者。