吕文亮用柴枳败酱汤临床体会

吕文亮，湖北中医药大学教授，主任中医师，博士生导师，对于妇科疾病诊疗具有独到的经验，临床善于加减运用经方，对于名医经验方也有独到的运用体会，用方灵活，加减精妙。柴枳败酱汤出自湖北荆州的第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师刘云鹏的经验方，方以柴胡、枳实、败酱草、芍药、香附等中药组成，专治妇科产后恶露不尽以及宫腔积液等诸多病证。吕文亮教授加减运用此方，屡用屡效，治愈多例妇科疑难杂症。笔者有幸随诊抄录，深感验方效果奇特，加以整理以成此文，备医者同道借鉴。

【恶露不尽案】

刘某，女，29岁，于剖宫产后第20天（2014年7月5日）初诊。自诉少腹疼痛，宫腔内排出红褐色液体，于某医院诊断为宫腔积液。患者睡眠差，纳呆，动辄汗出，偶烘热汗出，晨起口干，大便正常，小便黄。舌质红绛，边有齿痕，少许瘀点，苔黄腻，脉细滑。辨为产后气阴大伤，湿热蕴毒内阻胞宫。因思此为妇科产后病证，但忆荆州名医刘云鹏有一柴枳败酱汤方，专治此证，随症加减，处方如下：柴胡10克，枳实10克，败酱草30克，土茯苓20克，蒲公英10克，桃仁10克，香附10克，生晒参6克（另煎），麦冬10克，五味子6克，葛根10克，冬瓜仁15克，连翘10克，桑叶30克，7剂，日1剂，水煎服。嘱咐其复诊。

二诊（2014年7月12日）：言服药至4剂后，宫腔排出大量红褐色液，疼痛大减，舌质红，苔净，脉细。于上方加鸡内金20克，焦三仙各10克，车前草、车前子各10克，去柴胡、连翘，续服7剂，调理而愈，后随访半月未见复发。

按：新产血虚，气阴大伤，肝气虚弱，推动无力，疏泄失职，以致瘀血难消，浊液难行，阻于胞宫，故见少腹疼痛，恶露难尽。〖金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一〗言：『所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。』因此患者动辄汗出是气虚之候，烘热汗出是阴虚之见，阴虚不能涵阳，故夜寐欠安，虚热内灼，故舌红绛。本病气阴血虚为本，湿浊瘀血内阻为标，故当以祛实邪为主，补气阴之虚为辅。产后恶露不止属血滞不化，药宜顺血通气，不宜蓄血闭气也，故方中以柴胡、枳实、香附之类顺其气，用桃仁、败酱草以行滞血。重用败酱草、土茯苓、冬瓜仁之类，功善解毒消痈排浊。柴胡、枳实、香附、桃仁合用能疏肝木，行冲任瘀血。佐以生脉散补养气阴，扶正固本。『叶派之轻以去实，辛凉透邪，用药如桑叶者，治肺也；陆氏之轻以去实，辛凉透邪，用药如葛根者，治胃也。』温病医家善用桑叶、葛根透热治汗，舌体边有齿痕，中焦气虚可证，故以葛根养胃津清热，合用桑叶敛肺阴，兼透在表之热外出。复诊可见患者诸症皆减，柴枳败酱汤可攻行胞宫之浊露恶血，当为惊叹，少用健脾养胃之品，去柴胡等劫阴药，调理病后以防复也。

【带下案】

吴某，女，24岁，于2014年9月6日初诊。自诉白带量多已达数月之久，带下色黄，微有气味，月经量少，口干喜温饮，食欲欠佳，便溏，睡眠尚可，小便色黄。舌质红，散在芒刺红点，苔白略厚，脉弦细。此因肝郁脾弱，湿热蕴阻，故带下量多色黄。处方以柴枳败酱汤加减：柴胡6克，枳壳10克，败酱草30克，苍术、白术各10克，萆薢20克，金钱草20克，生蒲黄20克（包煎），黄芩20克，车前草、车前子各20克，旱莲草20克，生甘草20克，7剂，水煎服。另以制霉洗剂一瓶，每日2次，每次30毫升，外洗。

二诊（2014年9月13日）：月经刚至已尽，量少。白带量少。舌质略红，苔薄微黄，脉弦细。处方以上方加生地、熟地各10克，川芎10克，当归10克，去苍术、萆薢、黄芩、金钱草。6剂，日1剂，水煎服。

按：〖傅青主女科〗云：『夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。』白带是脾胃气弱，水谷精微难化为荣血，反变为白滑之物，而湿土之气变为白带，当责之于肝木不升地气，本证带下多，色黄，当为湿热困阻下焦，湿邪偏盛也，其人苔厚亦可佐证。然而世徒知中焦虚寒以致带下，却不知中焦之湿热亦可，反用燥热温补之剂偏助心火，心火既盛，阴血亦被劫烁。中下焦湿热困阻，导致淫气不清，则为黄带。口干喜温饮，以及便溏之证当属中焦虚寒，而尿黄与舌红之症当属有热，可谓寒热错杂，湿重热伏。故治之当从肝脾入手，着眼于利湿健脾行血，兼以行气清热，方以败酱草、萆薢为君，取其清热利湿化浊，少以柴胡顺畅肝木，枳实、白术、苍术、甘草均入中焦，能醒脾化湿。余药如金钱草、生蒲黄、车前之类，皆清热利湿，使湿从小便而去。需言明的是，方中以黄芩20克，甘草亦20克，两药皆超乎常量，思之乃因患者久泻，甘草能缓和胃气，是甘草泻心汤之意。世人均知黄芩善清上中二焦之热，殊不知其亦善清胞宫之热，此湿热在下焦，重用能燥湿清热。复诊患者白带量减少，而月经量少未见改善，是血虚也，遂加四物汤养血调经。苔转薄黄，当减利湿苦燥伤阴之品。两诊用药之中，前重在去实，后重在补虚，当随证而变。

【分析总结】

柴枳败酱汤方中柴胡，吕文亮教授云重用可以疏散退热，少用可以疏肝行气。〖神农本草经〗记载其治心腹之疾及饮食积聚等，并能推陈致新，祛肠胃结气。张元素云其除虚劳，散表热，治疗早晨潮热、寒热往来、胆热口苦、妇女胎前产后的发热、心下痞满、胸胁疼痛。柴胡不可久用，久用则劫伤肝阴，但遇妇科病症，见发热汗出或肝脾失和，往往用之。败酱草，功善清热解毒，活血祛瘀，消痈排脓。〖本草纲目〗称，败酱草是手足阳明、厥阴经的药，善于排脓破血，因此张仲景治疗痈肿以及古代妇科方药都用此药。〖本草纲目〗附方言其治『产后恶露，七八月不止』。 唐代著名医家甄权谓其『破陈年瘀血，治产后痛，止腹痛、烦渴』。上两案中，败酱草是为主药，善入血分，排出恶血余浊，根据刘云鹏教授经验，用之往往30克以上，合柴胡、枳实等行气之品，可攻逐胞宫血热。柴枳败酱汤以柴胡、枳实、败酱草命名，可见三者在方中配伍应用的重要地位，吕文亮教授在刘云鹏教授用方的基础上，对该方加减活用，承其治恶露难尽之验，新其疗白带量多之用，此外结合温病对湿热证的独到理念，佐以淡渗清热利湿之物，达到了治疗妇科疑难病症的目的。