熊继柏谈四诊合参

中医是怎样看病的？简单地讲，四诊合参、辨证分析和因证选方是中医看病的三要素，这正是中医治病的特点与特色。中医诊治疾病，要真正发挥中医的特点和优势，就必须按照中医自身的思维逻辑和方法去进行。这里先讲一下四诊合参。

中医讲究望、闻、问、切四诊。〖难经〗曰：『望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。』〖内经〗云：『见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工。』由〖难经〗到〖内经〗，老祖宗已经为我们定下四诊，但是我们在临床中能不能用、会不会用，这是个大问题。有些人是学而不用，有些人是学了不会用。望、闻、问、切四诊无论哪个方面，都是非常重要的。〖素问·五藏生成篇〗指出：『夫脉之大小滑涩浮沉，可以指别；五藏之象，可以类推……五色微诊，可以目察；能合脉色，可以万全。』作为中医，既要善于望，又要善于闻，更要善于问，而且还要善于切，四诊合参，缺一不可。

望 诊

望诊包括望神色形态、望面色、望眼神、望动作举止、望舌苔、望舌色，这都属于望诊的内容。其中，尤以望神和望舌最为重要。我们学过很多的望诊知识，比如望舌，白苔、灰苔、黑苔、黄苔分别主什么病？红舌、绛舌、黑舌分别主什么病？舌体有胖有嫩，舌质有紫有红有淡。这些基本的知识我们都学过，但最大的问题是在临床上会不会用。

30多年前，我接治过一位发热的患儿，患儿发热4天4夜，手足发抖，呈昏睡状态。当时患儿一身肌肤热得烫手，体温有40.5℃，两侧扁桃体肿大，并有脓点，西医诊断是急性化脓性扁桃体炎。患儿未昏迷，呼之能应，停止呼唤就很快入睡，伴手足颤抖，舌绛红无苔。患儿舌绛红无苔，提示热入营分，方用清营汤。1剂药于4小时内分8次喂完后，患儿就退热了，再进1剂即愈。当时我就是根据患儿的舌绛红无苔开的这个处方。这个例子说明望诊的重要性，临床望诊切莫小视。

闻 诊

〖中医诊断学〗上讲闻诊有两种内容，一种是闻声音，一种是闻气味，而重点在于闻声音。听声音很重要，有些临床知识是书本上没有的，需要我们在临床上不断地摸索、认识。我经常讲学理论不等于会搞临床，书读得好也不一定会搞临床，理论和临床是有很长一段距离的。因为病人得病是千变万化的，不是完全按照书上所说的那样。比如太阳病一定是头项强痛而恶寒？少阳病一定是口苦、咽干、寒热往来、胸胁苦满、脉弦？这只是一个提纲，张仲景云：『但见一证便是，不必悉具。』

作为一个中医，鼻子、耳朵、眼睛都要很灵敏。病人的咳嗽声、喘息声，声音的悠扬、短促、重浊、清长都是不一样的。鼻炎的患者，一听就知道是鼻炎，他鼻涕堵塞了鼻道，说话时鼻音很重。这就是闻诊所得，关于闻诊，在这里不作一一详述。

问 诊

〖中医诊断学〗载有十问歌。假如每个病人我们都是这样问诊，从头问到脚，病人会觉得你很仔细，但是你的问诊并不一定能起到应有的作用。

问诊是有针对性的。我在临床上的问诊是很简单的，第一要抓住主症，第二是善于抓特点，第三是有目的地问。有些病人说不清楚自己的病情。比如有个病人自述头痛，问他头痛多久了，他又说自己脖子痛，问他脖子哪里痛，他又说到自己腰痛，问他腰痛多久了的时候，他又说自己腿麻，等等。这种病人可以讲很多症状，但是往往是不靠谱的。还有一种病人，专门讲西医的诊断，比如有个病人说自己有慢性胆囊炎、慢性浅表性胃炎、腰椎间盘突出、颈椎骨质增生、前列腺炎等等一系列的西医疾病诊断。所以我们医生一定要自己清楚，第一要抓住主症，不管病人讲多少个症状，要抓住患者需要解决的主要问题，抓住这个主症有针对性地问。比如对一个头痛的病人就要针对性地问：『头痛在哪个部位？』答：『全头痛。』问：『哪个地方最厉害？』答：『不清楚。』患者不清楚哪里最痛，就要用手指一个一个部位指着问，总有个地方是疼痛最厉害的，一定要把疼痛的部位搞清楚。再问：『痛了多久了？』答：『疼了蛮久。』问：『蛮久是多久了？』答：『很久了。』有些病人就是这么糊涂，但是我们医生要搞明白，一个是疼痛的部位，一个是疼痛的时间。辨清时间以明确是外感头痛还是内伤头痛，辨清部位以明确头痛的六经归属，这是很重要的。比如一个咳嗽患者，咳了三个月，要考虑是慢性咳嗽；咳了半个月，要考虑是外感咳嗽。问有没有伴咽痒，证实是否是外感咳嗽；问有没有痰，辨别是燥咳、阴虚咳，或痰饮咳嗽、风寒咳嗽；问痰是黄色的还是白色的，辨别是风寒还是风热咳嗽。这样三言两语就很清楚了，这就是问诊的奥妙所在。所以，问诊是有针对性的，有目的性的，要单刀直入。

切 诊

切诊主要指切脉，切脉特别重要，切莫把切脉当作儿戏，切脉不是做样子的。我给大家举个例子。

我曾诊治过一位高热40℃的病人，病人上午发热，下午突然进入昏迷。我看到病人后首先就切脉，发现是虾游脉。什么是虾游脉？『虾游静中跳一跃』，这是明代李梴和清代陈修园都讲过的话。虾子潜水的时候首先缓慢蜷缩身体，然后突然弹开，在水中快速跳出一段距离，如此反复。这个脉象就是这样的，是死脉。我问护士体温是多少，护士说1小时前是36.8℃，我让她再次测量体温，这次是35.4℃。患者的家人求我救他，我开了参附汤，用上好的高丽参30克，附子30克煎煮喂服，患者生命多维持了24小时，直到第二天晚上才死亡。这就是看脉的功夫。如果一个中医不会看脉，对病人的情况不全面了解，就不知道如何开方，甚至对这种阳衰气脱的病证，还会错误地开出清热的寒凉方药，那就是不会诊脉的体现。

有次在医院坐门诊的时候，门外推进来一个坐着轮椅的病人，60多岁，咳嗽、气喘几个月，舌苔薄白，并没有热象，我切脉时却发现他的脉数大而滑。这个病人的脉象与他的体质和症状是完全相反的，我怀疑他是肺癌，因为数大而滑的脉象十有八九是肿瘤，于是我让病人去做CT检查以证实我的判断。几个小时后CT检查结果出来证实患者是肺癌。这就是诊脉的判断。

因此，作为一个优秀的中医，必须练好望、闻、问、切四诊的功夫。