阴虚之证治

阴虚，作为一种常见的病理状态，包括精、津、液、血、髓等属于阴的各种物质的亏虚。由于对精、血、髓等的亏虚往往独立表述，如精亏、血虚等，因而临证所言之阴虚多数情况下指的都是津液的不足。但就实际应用来看，关于阴虚的描述存在着词意含混的现象，在一定程度上影响着治疗用药。

【阴虚之类】

津液是机体一切水液的总称，是构成人体和维持生命活动的基本物质。〖灵枢•决气〗简要地指出了津和液的概念及功能：『腠理发泄，汗出溱溱，是谓津……谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。』〖灵枢•五癃津液别〗则指出了津液的由来及功能特点：『水谷皆入于口，其味有五，各注其海。津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液。』由此可知，津与液虽皆来源于水谷精微，但二者在性状、分布和功能上均有所不同：质地较清稀，流动性较大，布散于体表皮肤、肌肉和孔窍，并能渗入血脉之内，起滋润作用的，称为津；质地较浓稠，流动性较小，灌注于骨节、脏腑、脑、髓等，起濡养作用的，称为液。对此，〖读医随笔〗有着较为深刻而明晰的认识：『津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润脏腑、肌肉、脉络，使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此，无此则槁涩不行矣……液者，淖而极厚，不与气同奔逸者也，亦水谷所化，藏于骨节筋会之间，以利屈伸者。其外出孔窍，曰涕、曰涎，皆其类也。』

由上述可知，阴虚包括了津伤与液耗两类。尽管二者之间难以截然分开，但病变过程中又确有较为明显的差异，因而详加辨别无疑对临证的精准用药具有重要意义。

【阴虚之证】

无论是津伤还是液耗，其成因总体上不外乎摄入不足、生成减少、消耗过多几种情况。换而言之，也即入不敷出。久而久之，还可形成一种阴虚体质或阴虚的内环境。

津伤之证，每见于发热、出汗或吐、下之后，病程多短暂，临床表现因水津丢失而多见口渴多饮或口干咽燥、大便干结、小便黄少等症。液耗之证，形成多与禀赋、房劳、久病、年高等有关，病程较漫长，临床表现除因失于濡养而见口干但不欲饮、大便干结外，还会见到阴不制阳而致相对的阳盛，出现阴虚内热、火旺或阳亢，症见形体消瘦，皮肤干燥，潮热，盗汗，骨蒸，颧红，手足心热或五心烦热，腰膝酸软，舌体瘦小，或有裂纹，舌苔少、剥或光剥，脉细数。二者之间，一般认为津伤是液耗的前提，液耗是津伤的发展结果。

脏腑皆有阴虚，但由于津与液分布的特点不同，因而津伤与液耗影响的脏腑也各有侧重。例如，体之津者犹如地表水，易于损耗也易于补充；体之液者则如地下水，不易损耗也不易补充。地表水与地下水是相互通连、相互影响的。合诸人体，地表水主要指分布于肺、胃、大肠等的阴津，地下水则主要指贮藏于肾的阴液。津与液的这种分布特点，在『消渴』的病变过程中有着充分体现。本病的病机关键是阴虚燥热，一般在发病之初多因燥热伤及肺、胃之津而形成上、中二消，随着病程日久则会耗损肾阴而成下消。

如上所述，津伤主要影响肺、胃、大肠，临床多见于外感引发的热病及内伤病症的肺热、胃火实证等。这是因为，肺、胃、大肠均以降为顺，且只有在湿润的环境下才能各司其职。遇到实火或燥热，肺、胃、大肠之津尤易受到耗散。

液耗则每涉及于肾。肾主藏精，关乎人的生长、发育与生殖能力。所藏先天之精禀赋于父母，后天之精则『受五脏六腑之精而藏之』（〖素问•上古天真论〗）。肾精所化之气又有阴阳之分，其中肾阴又称为元阴、真阴，这是脏腑阴液之本源。除先天不足外，肾阴虚的出现往往要经历一个复杂、缓慢的失养过程，即『五脏之伤，穷必及肾』（〖景岳全书〗）。而肾阴虚一旦形成，则不仅会使自身功能下降，而且会减弱对其他脏腑的濡养能力，进而出现复杂的病理变化，还可成为某些病证发病的内在基础，如肺痨、消渴、中风等。其临床表现除了出现上述液耗的相关征象外，若并见眩晕、耳鸣、肢体麻木或抽搐、急躁易怒等，则属肝肾阴虚；并见干咳少痰或痰中带血、音嘶等，则属肺肾阴虚；并见怔忡、心烦、失眠多梦等，属心肾阴虚。

尤需一提的是，与心、肺、肝之阴虚多源于肾不同，脾阴虚的形成多因劳倦内伤、思虑过度等，耗伤脾脏之阴血及津液所致，临床表现主要为食欲减退，唇干口燥，大便秘结，胃脘灼热，形体消瘦，舌红少苔，脉细或细数。因脾与胃同居中焦，以膜相连，因而脾阴虚与胃阴虚有时并不易区分。

在高热、大汗、大下、剧烈呕吐等情况下，会在很短的时间内造成津液的大量丢失，继而形成 『亡阴』（阴脱）危候，临证可见皮肤干燥，身体枯槁，眼窝深陷，汗出而黏，身热手足温，呼吸气粗，唇干舌红，烦躁，甚或谵妄等，由于阴竭则阳无所附而散越，亡阴者往往会很快导致亡阳，最终阴阳离决，生命终结。

【阴虚之治】

遵『虚则补之』（〖素问•三部九候论〗）、『损者益之』（〖素问•阴阳应象大论〗）之旨，阴虚者理当滋阴（养阴、育阴、益阴），以恢复津液的量。同时应注重消除阴虚的病因，阻断阴虚源头。临证运用时，滋阴当注意以下事项：

区分津伤液耗 津伤与液耗不仅是程度的不同，更主要的是二者对脏腑的影响侧重有别，这直接导致用药方面的差异。一般而言，根据『取象比类』的原理，治疗津伤多选用一些富含汁液的药物，如沙参、麦冬、石斛、天冬、石膏、玉竹、知母、天花粉、乌梅、甘蔗等，可选之方如沙参麦冬汤、益胃汤、白虎汤、麦门冬汤、消渴方等；而治疗液耗则多选用一些质地黏稠的药物，如熟地、生地、枸杞子、旱莲草、女贞子、桑葚、龟甲等，可选之方如六味地黄汤、左归丸、大补阴丸、百合固金汤等。但这种滋阴生津与滋阴养液只是一种用药倾向，彼此间并未有一个严格的界限，不少养阴方即采取了生津与养液并用的方式，如一贯煎、复脉汤、天王补心丹等，这其实也反映了津与液互生互化的关系。

辨明阴虚所在 阴虚可涉及一脏一腑，但常见波及多个脏腑，尤其是在肾阴虚的背景下，更易形成多脏腑的阴虚状态。临证时除了要弄清津伤液耗的侧重外，还需辨明阴虚的主次所在，考虑所涉脏腑之间的内在联系，进而有针对性地选方用药。一般而言，生津多在于养肺胃，养液则重在于滋肾。

注意演变动向 液耗之阴虚一定会出现阴不制阳的现象，而津伤之阴虚一般不会出现。潮热、盗汗、五心烦热是其产生虚热、虚火的标志，因而治疗液耗之阴虚，除了要『壮水之主，以制阳光』外，还宜加入清虚热、降虚火之品，如银柴胡、地骨皮、胡黄连、青蒿、鳖甲等，方可选用秦艽鳖甲散、清骨散、当归六黄汤等。

善于阳中求阴人 体津液的生成、输布与利用，均有赖于阳气的温化，即『无阳则阴无以生』（〖医贯砭〗）。可以说，失于温化，则津液即犹如『死水』。基于阴阳的互根互化，〖景岳全书〗提出了『阳中求阴』的见解，所创制的治疗肾水不足的左归丸、左归饮，都是在大队滋补肾阴药中又增加了鹿胶、菟丝子之类以助阳。尽管『阳中求阴』是张氏用于治疗肾阴虚的思路，但笔者认为其他脏腑的阴虚证同样可以此作为指导原则。

阴虚者当补，但应尽力辨明津伤和液耗的种类、主次、程度及所涉及的脏腑，按需而补，根据脏腑关系，可直接补，也可间接补。这应是治疗阴虚及各种虚证的准则，也是临床用药应该努力把握的尺度。