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心肾两虚，火不归原
袁某某，男，36岁，于2008年04月30日初诊。诉长期失眠近3~4年，彻夜不寐，白天入睡可以持续一天，头昏，服安眠药亦仅睡2小时，食纳尚好，健忘，难以胜任工作，口干欲饮，舌质暗紫，苔黄，脉沉细。
辨证：失眠（心肾两虚，火不归原）。
方药：熟枣仁30克，知母10克，川芎10克，丹参15克，黄连4克，半夏10克，夏枯草10克，肉桂2克，茯苓10克，炙甘草3克，川百合15克，石菖蒲8克，合欢皮15克，煅龙骨20克，煅牡蛎25克。
2008年05月21日二诊：患者药后失眠好转，可睡6~7小时，易醒，白天精神改善，食纳尚好，大便不实，舌质暗，苔黄薄腻，脉细滑。上方加夜交藤25克，炒麦芽12克。
本例患者主诉为失眠近3~4年，根据久病必虚，久病必瘀，又见舌质暗紫，脉又沉细，知其病理为瘀和虚，心藏神主神明与血脉，心虚则神亦不明故头昏，神明不用则健忘，〖内经〗云：『肾主骨，生髓通于脑。』脑为髓海，骨中脂也，髓不能上充于脑，故出现头昏、失眠、健忘，难以胜任工作等症状。相火上炎，不得归宿则苔黄、口干欲饮。血脉不畅、气滞血瘀故舌质紫暗，故周老辨为心肾两虚、火不归原，以熟枣仁大补心之血，宁心定志，以知母上清相火、下润滋阴，川芎、丹参活血去瘀、镇静安神，以夏枯草、合欢皮行气解郁安心神，以煅龙骨、煅牡蛎、黄连、肉桂镇摄相火、引火归元，兼以补益肾气，法夏、茯苓、炙甘草定魄安魂、补益中州，川百合、石菖蒲清心安神、开心益智，服药后失眠好转，可睡6~7小时。
心脾两虚，心肾不交
刘某某，女，35岁，于2005年3月3日初诊。诉失眠数月，服舒乐安定可睡2~3小时，否则彻夜不眠。伴纳差、疲劳乏力、口干、饮不多、两下肢怕冷明显等症状，舌质暗红，苔淡黄腻，脉细弦。
辨证：失眠（心脾两虚，心肾不交）。
方药：熟枣仁30克，丹参12克，夜交藤25克，黄连2.5克，半夏10克，潞党参10克，焦白术10克，炙黄芪10克，炙甘草3克，茯神10克，肉桂2克，合欢皮15克，龙骨20克。
2005年03月14日二诊：患者失眠有改善，睡眠短暂，但醒后仍能再睡，伴见头胀、纳差、烦躁，服药期间腹泻1次。舌质暗红，苔淡黄腻，脉细弦。方药：上方加熟枣仁30克，橘皮6克，炒麦芽12克，怀山药12克。
患者失眠3个月，服用安定效果不佳，根据兼症，纳差，疲劳乏力，知其脾气虚弱，脾虚则健运失职，升降失司。脾主四肢为后天之本，四肢不充故下肢怕冷，疲劳乏力；健运失常则气血不生，无以上奉心藏之神故心虚。〖素问·灵兰秘典论篇第八〗云：『心者，君主之官，神明出焉，主明则下安，主不明则十二官危。』心虚则相火妄动，心肾不交故不寐。本案以心脾两虚为主，故去知母、川芎、夏枯草，以熟枣仁、丹参大补心血，定志安神；以潞党参、茯神、炙黄芪、炙甘草、焦白术健脾益气，养心安神，取归脾汤之意；以夜交藤、黄连、肉桂交通心肾则相火安；以合欢皮调畅气机；以法夏和胃气而通阴阳；以龙骨收敛浮越之相火，镇心安魂，服后睡眠改善，初见成效，次诊守法续进。观其组方结构可知，周老以健脾养血之药以治本，以交通心肾之药为辅，少佐镇心安魂、调畅气机之药以治标，分清主次，方可收获良效。
痰热扰心，胆胃不和
王某，男，40岁，于2007年4月5日初诊。患者诉失眠7~8年，慢性腹泻3年，导致焦虑、低钾，住脑科医院40余天，用药经年，目前仍以失眠为苦，服安眠药亦难酣睡，遇事烦躁激动，胃中酸痛，有水气声，食油脂大便溏烂，舌质偏红，苔淡黄中部腻，脉弦。
辨证：痰热扰心、胆胃不和。
方药：黄连4克，陈皮6克，法夏10克，茯苓10克，炙甘草3克，炒枳壳6克，竹茹6克，熟枣仁25克，知母6克，川芎10克，夏枯草10克，夜交藤25克，合欢皮20克，龙骨20克，牡蛎25克，川百合15克，炒玄胡15克。
2007年6月28日二诊：患者睡眠好转，左上腹有痛感，手热。近来有心慌早搏，舌质淡，苔薄黄腻，脉细弦。方药：上方加：丹参15克，焦白术12克，砂仁3克，制香附10克，太子参10克，肉桂2.5克。
由本患者目前除失眠主症外，亦有慢性腹泻年，可知此时中土已衰，〖内经〗曰：『胃不和则卧不安』，土衰健运失常则痰热油然而生，痰热扰心则心神不宁，烦躁激动，舌红苔黄腻，胆木横侮既衰之土，则大便溏烂，脉弦，〖难经〗曰：『忧愁思虑则伤心』，可知情志不舒焦虑则本经自病心伤，心火既伤且中道被阻，则不得下交于肾，所以本案从胆胃不和、心肾失交论治，用黄连温胆汤加减：重用熟枣仁、川百合以救受伤之心神；以陈皮、茯苓、法夏、炒枳壳理气和胃，健脾化痰；竹茹、黄连清热化痰；玄胡、合欢皮、夏枯草、川芎，疏肝利胆；龙骨、牡蛎，镇心安神；夜交藤，交通心肾。在守法守方的基础上随症加减，经过四个诊次的治疗，睡眠已基本好转。
肝郁化火，心神失养
樊某某，女，58岁，于2006年8月3日初诊。诉入睡困难，每天睡3小时左右，多梦烦躁，情绪抑郁，胸时闷，心慌不显。舌质暗红，苔薄黄腻，脉细弦。
辨证：肝郁化火，阴不涵阳，心神失养。
方药：熟枣仁30克，知母10克，川芎10克，丹参10克，黄连4克，夏枯草10克，半夏10克，丹皮10克，黑山栀10克，生地12克，川百合10克，煅龙骨20克，煅牡蛎20克，珍珠母30克，制香附10克。
2006年08月10日二诊：患者睡眠每天休息约4小时。情绪紧张，疲劳乏力，手足心热好转，食纳尚可。舌质暗红，苔薄黄，脉细弦。方药：上方加：炒麦芽12克，大麦冬10克，醋柴胡4克，龙胆草5克，玄胡10克，玄参10克，合欢皮15克。
2006年08月17日三诊：患者夜寐4小时，梦多，精神紧张，纳可大便干。舌质暗红，苔黄薄腻，脉小弦。方药：上方加浮小麦30克，合欢皮15克。
2006年08月31日四诊：患者近来睡眠可达5小时，烦躁，白天疲劳，颈部不舒，喜叹息。舌质红，苔黄薄腻，脉细弦。此为心肝火郁，阴不涵阳。方药：上方加天冬10克，生甘草3克。
本例以失眠之入睡困难为主症，仅可睡3小时左右，再根据多梦烦躁，情志抑郁，胸时闷，苔薄黄腻，脉细弦，知其为因七情不舒而肝郁不寐，气不调达则胸闷，久郁化火则心神不宁、烦躁、舌质暗红，气郁则不能输布津液，而变生痰浊故苔薄黄腻，故证属肝郁化火，阴不涵阳，心神失养，所以治疗当从解郁理气，泻火安神为主。
从四个诊次分析，周老重用熟枣仁养血安神，以丹皮、黑山栀、龙胆草、知母、夏枯草清泻心肝郁火，以醋柴胡、制香附、川芎、玄胡疏肝解郁，以煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母镇心安神，以生地、川百合、天冬、麦冬养心安神，黄连、法半夏清热化痰，诸药组合寓有龙胆泻肝汤、酸枣仁汤、柴胡疏肝汤之意，治疗后患者睡眠质量明显改善。（卓家晖 南京中医药大学）
（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）
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