论补中益气汤的化裁运用 讲述/李聪甫 整理/李肇夷 补中益气汤由黄芪、人参、炙甘草、当归身、白术、陈皮、柴胡、升麻组成。 东垣立方，原为脾胃始得之证，集中表现在肺。见气高而喘，身热而烦，皮肤不任风寒而生寒热等症，形似外感而实非外感。 朱丹溪尝用补中益气汤加表药一二味以治虚人外感，认为『脾胃一虚，肺气先绝。』病机主要反映为脾胃虚弱，营气不升，谷气下流，下焦阴火反上乘阳位；脾胃受损，阴火上干，助心火之上灼，犯脾土而刑金。肺气先伤，卫外不固，所以症似外感。 东垣制补中益气汤，是以甘温『补其中而升其阳』益肺气而固腠理。 由此可见，补中益气汤不仅是治劳倦内伤的代表方，而且虚人外感亦可用。方意重在『甘温除热』，『甘寒泻火』则很难体现。但『加减法』中常用麦冬、生地黄等味，这对我很有启发。 自东垣以后，历来医家于补中益气汤的评论毁誉参半，意见集中在对升麻、柴胡二味的取舍上。 我认为，劳倦内伤之证，表现有『脉浮大虚缓，皮肤不任风寒而生寒热』的特征。因为脾胃中元气下陷，阴火才能上升。『火与元气不两立』，主要问题是元气不足，不同于丹溪所谓『肾阴虚亏，相火妄动』，脉来细数，骨蒸盗汗之证。 从而悟出补中益气汤中升麻、柴胡二味在内伤诸证运用中，可以化裁尽变，调停去取。兹例举数则足以说明。 一、护卫益气汤（即补中益气汤之升麻、柴胡易桂枝、芍药） 用于脾胃虚弱，不能顾护营卫。『脾为营之本，胃为卫之源』，胃弱脾虚，失于纳运，水谷之资，难以化生精微。营气虚而生寒热，卫气疏而见自汗，补中益气汤去升麻、柴胡，配桂枝、白芍以和畅营卫，调达表里，故名护卫益气汤。 【病例1】 杨某某，男，50岁。 夏月感寒，发热，自汗出，恶风寒，头痛骨酸，咳嗽胸满，少气倦怠，食少便溏，暑月身着厚棉犹觉畏冷，不敢洞开窗户已一月余。察舌淡，苔薄白腻，脉象虚缓，面容萎悴。显然脾肺气虚，卫阳不足之象。 法宜甘温益气，甘辛强卫，护卫益气汤加熟附子、淡生姜、大红枣，连服达二十剂而康复。 二、生津益气汤（即补中益气汤之升麻、柴胡易麦冬、五味子） 用于元气不足，阴火灼肺，少气心烦，口渴咽干，小便短赤。多由饮食、劳倦所伤，致使脾胃受损，阴火上攻，干心灼肺，耗损元气与津液。气阴被伤，肺失治节，因而小便短赤。对此，应以益元气为主，辅以降阴火，补土生金，增益化源。肺气清肃，阴火下潜，诸症乃除，故名生津益气汤。 【病例2】 高某某，男，2岁。 小儿巩膜发青，唇焦，齿龈及上腭起黄泡，口流涎唾，潮热咳嗽，喉中痰鸣，胃纳差，烦躁不安，大便燥结，小便短涩，两个月来，面黄肌瘦。诊视指纹沉滞不显。 此因脾胃久伤，阴火伤害元气，脾肺两虚，酿成疳热。法当扶益脾气，滋养胃阴。脾元复则阴火降，胃阴滋则肺气清。 生津益气汤去五味子，加金石斛、北沙参、川贝母、鲜枇杷叶，服四剂，热退眠安。但口流涎唾不止，取『甘酸化阴』法，复入五味子清热摄津，调治半月而肥健。 三、扶阳益气汤（即补中益气汤之升麻、柴胡易炮姜、附子） 用于脾阳不足，恶寒身倦，少气懒言，肢冷便泻等症。多由中焦元气虚冷，连及脾肾阳衰。水谷精气失于输布，卫阳不足，难以抗御外邪，则背寒肢冷；中虚谷气下流，则腹胀飧泻。法当补脾建中为主，兼顾肾阳，故于补中益气汤中去升麻柴胡之僭越，易附子干姜之温里，名为扶阳益气汤。 【病例3】 彭某某，男，18岁。 泄泻月余，日夜无度，短气浮肿，行动颤抖，面容暗滞，舌干苔白，脉沉弦濡，表现阴乘阳位。缘由肾阳不足以温养脾气，肾水反足以侵凌脾土。法应温肾扶脾，用扶阳益气汤加茯苓、肉蔻、砂仁、官桂、五味子等味，服十剂，泻渐止，诸症平。 本例为脾阳虚，『火不生土』。然而，久泻、脾胃气虚，必导致『土不生金』。肺气虚弱，则出现短气浮肿。故此案脾肾同治，肺胃兼顾，乃温阳益气之变法。 四、安神益气汤（即补中益气汤之升麻、柴胡易枣仁、茯神） 用于心脾俱虚，怔忡失眠，头晕目眩，食欲不兴之证。病人多因饮食、劳倦或情志所伤。情志不遂，肝气郁结，易于横脾土而累子(心)气，以至心脾更虚，气血失调，营卫失济。故制安神益气汤调理脾胃，安养心神。 【病例4】 梅某某，男，28岁。 素嗜酒，有失眠病史。一日，忽感胸膈痞胀，气上冲咽喉，顿时吐血不止，面色苍白，精神困乏。诊察舌苔淡黄，脉弦大而数。『阳络伤则血上溢』，阳明胃络出血，来自饮酒过度，湿热久蕴，最伤胃络，一旦暴发，挟冲脉之气载血上行。『冲为血海，丽于阳明』而荫于肝，血热妄行无制，涌吐如潮而不可遏。 急当清胃平肝，降冲止血。 疏方：生地炭、侧柏炭、白茅根、生赤芍、牡丹皮、枳椇子、雪藕节、山栀炭、清童便，一日两剂，连服二日而血止。因出血过多，心脾失养见脉浮芤，自汗失眠，口干心悸尤甚，改用补益心脾，滋复营血之法。安神益气汤加炙远志、广木香、龙眼肉、淮小麦等，服后，元气渐复，汗止神安。 除上述化裁运用外，还有补中益气汤以升麻、柴胡易黄柏知母之降火益气汤，以治阴火上乘，心中颊热，面如火燎； 易黄连吴茱萸之清肝益气汤，以治脾虚肝郁，胸膈痞满，噫气吞酸； 易丹参郁金之宣郁益气汤，以治心气不足，胸中压闷，虚烦太息； 易茯苓半夏之导饮益气汤，以治痰饮胸满，惊悸喘嗽，短气倚息； 易金铃子延胡索之定痛益气汤，以治胃弱气滞，心腹疼痛； 易桔梗枳壳之开膈益气汤，以治肺胃不降，胸膈满闭； 易旋复代赭之平逆益气汤，以治胃气悖逆，咽喉梗塞，呃气呕恶，上气奔豚； 易槐花地榆之止血益气汤，以治肠风下血，痔瘘出血。 如此等等，不胜枚举，皆足以阐明东垣学术之广博深邃。这些加减方法，必须在脾胃久虚的病变中，正确掌握，灵活变通。 | 
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