如何识别隐性郁证

『郁』在中医理论中有两种意思，一是泛指病邪结聚不得发越发散、郁滞不畅的病机，如〖素问·六元正纪大论〗木火土金水『五郁』之论、〖丹溪心法·六郁〗气血痰火湿食『六郁』之论等。二是专指情志不遂、气机郁滞所导致的郁证。

当代中医似乎只将脏躁、百合病、梅核气等极少数病证视为郁证，致使对大量临床存在的郁证视而不见、漏诊误诊甚多。随着社会生态压力陡增，越来越多的郁证患者求诊于中医。但迄今中医学有关郁证的诊疗技术却显得相形见绌。探讨郁证的形态与辨识，实乃出于中医临床日益增长的需要。笔者认为郁证形态有单纯郁证与病郁同存、因郁致病与因病致郁、显性郁证与隐性郁证、狭义郁证与广义郁证之分。

单纯郁证与病郁同存

郁证作为情志类病证，一般属于功能性疾病，通常需要通过各种检查排除器质性疾病。然而器质性疾病既可继发于情志病郁证，也可因伴有情志病郁证而加重。因此，从功能性情志病郁证与现代医学器质性疾病的角度来看，存在『单纯郁证』与『病郁同存』两种情况。『单纯郁证』包括且远不仅限于抑郁症、焦虑症类疾病，更多是指处于不同程度的抑郁焦虑状态的功能性疾病，这在中医临床极为多见；『病郁同存』是指器质性疾病与郁证同时存在。

器质性疾病与郁证同时存在可能有两种情况，一种是两者之间并无因果关系，另一种则有因果关联，即『因郁致病』或『因病致郁』。

因郁致病与因病致郁

张景岳在公元1624年所著的〖景岳全书·郁证〗中就认识到了因郁致病与因病致郁：『凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。』清代李用粹在〖证治汇补〗亦曰：『有病久而生郁者，亦有郁久而生病者。』

因郁致病是指由情志不遂影响脏腑气血阴阳而产生的一类病证。例如，暴受惊恐、心虚胆怯、神魂不安可引发不寐，郁怒伤肝、肝失疏泄、横逆犯土可引发胃痛、泄泻等。因情志因素引发的病证可以多到数不胜数。明代徐春甫〖古今医统大全〗：『郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。』

因病致郁是指脏腑气血阴阳失调进而影响情志的一类病证。久患痼疾不愈或身体违和不适，遂心生疑虑恐惧，以致心神失养或肝气郁结，进而再引发郁证。

西方医学直至半个多世纪前才逐渐认识并关注心身疾病（因郁致病）或身心疾病（因病致郁）。

显性郁证与隐性郁证

并非所有的郁证在临床上均容易被辨识，否则就不会有如此之多的漏诊或误诊。为此有必要提出『显性郁证』与『隐性郁证』的概念。

顾名思义，显性郁证是指由七情不遂导致显现在外而容易辨认的郁证，具有悲伤欲哭、烦躁易怒等情志类表现的病证，如脏躁证、百合病等。

隐性郁证是指由并不明显的情志因素或由患者内在固有的郁证气质禀赋及人格特质所引起的、以躯体症状表现为主的临床不易察觉的郁证。从病因看，其七情不遂的表现很轻微或为隐性表现，这类患者常有多思善虑、狐疑内向、易受暗示的郁证禀赋；从临床表现看，并不一定可见情志变化，多表现为诸如疼痛、胸闷心悸、气短乏力、嗳气痞满、月经失调、不孕不育等躯体症状。看似并非郁证而实为郁证，故名『隐性郁证』。

具有种种躯体不适的隐性郁证犹如披着一件由躯体症状伪装的『外衣』，掩盖着郁证的本质。因此，笔者又将隐性郁证称为『披衣郁证』。根据『伪装外衣』的不同，隐性郁证分为『普衣郁证』『花衣郁证』『怪衣郁证』三种。

普衣郁证 即躯体症状由普通的症状或病证组成，犹如穿着普通衣服伪装的郁证。诸如乏力、头痛、眩晕、气短胸闷、心悸胸痹、健忘不寐、泛酸纳呆、月经不调等。

花衣郁证 即躯体症状由纷繁复杂的表现组成，犹如穿着花花绿绿衣服伪装的郁证。该类郁证临床表现极其复杂多样，症状异彩纷呈，临床表现可涉及多系统、多脏腑，临床患者主诉症状复杂，很难归类。

怪衣郁证 即躯体症状具有怪异的临床表现，犹如穿着『奇装异服』伪装的郁证。所谓『怪症』有两个含义，一是指某些症状不符合医学常识和逻辑，运用一般病理、生理学知识难以做出合理的解释。如脑中总有音乐声萦绕不去、心中瘙痒难忍之类；二是指症状本身怪异，其存在难以解释，如主诉持续数年每时每刻都在『胃痛』，胃镜检查却无异常表现或仅有轻微浅表炎症之类；还有患者将某种症状与某种原因强行关联，如将持续数年的『咽喉不适感』归咎于数年前某次吃辛辣食物造成之类。『疑难怪症』其实大多是郁证作祟。

隐性郁证是相对于显性郁证而言的，二者之间可以互相转化，其判别与医生的经验有关。在临床经常遭遇部分患者会竭力否定或掩饰自已存在情志心理问题，如果医生善于发现并循循善诱，患者会将心病悉数告知。此际，隐性郁证便向显性郁证转化。

狭义郁证与广义郁证

狭义郁证是指显性郁证及显性单纯郁证；广义郁证相对狭义郁证而言，即除了狭义郁证以外，还包括了其他所有的郁证形态。无论什么郁证形态，均由情志不遂、气机郁滞所致。〖丹溪心法·六郁〗道出了广义郁证的含义：『气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。』

在现代人的生活中，七情作为危害人体健康较广的病因，会导致气机失调、气血津液代谢失常及脏腑功能紊乱，引发各式各样的病证（症）。此即以中医的病因病机理论来定义郁证。

隐性郁证的现代医学心理学机制

隐性郁证是临床最为多见、也是最难识别的郁证形态。据世界卫生组织『综合医疗机构中的心理障碍』全球合作研究报道，有99.1% 的心理障碍患者是以躯体不适为主诉就诊的。大量隐性郁证患者主诉有种种躯体不适，『罪魁祸首』却是隐藏在内心深处的某些情志问题，很多患者不能自我察觉这样的心理状态，许多医生诊断时也很难察觉到这类问题。

隐性郁证主要包括精神障碍类疾病中的非显性精神心理因素引起的自主神经功能紊乱、躯体形式障碍、神经衰弱、疑难病症、医学难以解释的症状、隐匿性抑郁症、部分癔症、性功能障碍、与文化密切相关的精神障碍、精神障碍范畴的『医学难以解释的症状』（MUS）以及各种有精神心理因素参与的心身医学疾病。

遗传因素，也就是中医理论里的先天气质禀赋也是隐性郁证的重要因素。性格内向、敏感多疑的人易产生紧张、焦虑、抑郁的情绪，进而通过影响边缘系统网状结构-下丘脑-垂体，促使相关神经递质分泌，引起交感和副交感神经失衡，导致自主神经功能紊乱，表现为各式各样的躯体症状。

不成熟的心理防御机制可导致躯体形式障碍，当内心冲突无法得到有效解决时，最终可能以躯体症状的形式表现出来。诸多躯体症状的产生实际上是存在于潜意识中的内心矛盾或冲突以及不良情绪体验的代替。躯体形式障碍患者存在述情障碍（也被译做『情感表达不能』），情绪体验以躯体症状的形式表达出来，形成『器官语言』，从而转移了患者自我的注意力，试图缓解内心冲突及不安情绪。部分患者通过呈现躯体不适可从潜意识中获益，如取得家人和社会的关怀和照顾。

中国人通常不能严格区分躯体感觉和心理感觉的差异，常以一种混合的方式进行表达。在中国传统文化观念中，存在『精神障碍』是令人蒙羞的，于是更易倾向于选择掩饰内心的负性情绪，转而以躯体不适这种『合法的』『正常的』的途径进行表达，久而久之以至于最终完全忽略或坚决否认疾病病因有心理因素的存在。（蒋健 上海中医药大学附属曙光医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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