张仲景试探性诊疗分析

试探性诊疗是中医在临证过程中，对于尚未确诊的病证，提出有根据的假设，进行试探性治疗，并通过观察病人对药物的反应，进一步确定病证性质、程度的一种试探性诊断方法。人体是一个复杂的整体，经络脏腑，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，若非至精至明之士，鲜能明辨掌握，从容应对。即便如此，然而病理幽深，错综复杂，于脉证难辨之处亦需灵活通变。医圣张仲景，禀实事求是之精神，承客观理性之态度，于临证中屡论试探性诊疗之法，笔者有感于斯，特于此处详论发明，求方家斧正。

缘于临床实验

中医学在发展过程中积累了丰富的临床经验，历代中医非常重视临床经验的整理、保存和运用。在广大临床中医学者的思想中，获得临床经验的过程就是不断地对疾病进行探索和试探。当经验被成功地运用于新的诊治活动中，过去的经验就是最可靠的科学实验成果，因此，中医临床经验就是最客观的医学实验。由此可见，获得临床经验的一个重要环节是试探，而中医临床活动中的试探性治疗是完成试探的最常用实践方式。试探性诊疗，其思想古已有之，传说中的神农尝百草，便是通过试探性品尝药草而得到反馈的一种朴素方法，对早期积累药物的临床应用做出了重要贡献。及至〖黄帝内经〗时代，试探性诊疗已初见刍型，〖素问·至真要大论〗曰：『诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。』古人认为病人有热象，用寒凉药清热泻火而热不退，应当判断为虚热证，宜用补阴药治疗；病人有寒象者，用辛温解表散寒而寒象不除，应当判断为虚寒证，宜用补阳药治疗。这便是试探法在医学中的早期运用，虽只涉及治则，无具体治法及方药，然对后世影响却颇为深远。

〖伤寒论〗中的运用

东汉张仲景，承袭古人思维模式，以实事求是之态度，对诸多疾病进行大胆探索，在其著作〖伤寒论〗一书中，对某些一时难以明确的病证，拟多种试探性诊疗策略，灵机活法，反复推求，明确病证，故治疗有的放矢，堪为临床典范。

试食索饼以知胃气

〖伤寒论〗第332条云：『伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。』在厥热胜复过程中，厥热相等为病愈，厥多于热为病进。患者手足厥冷与下利清谷并见，病机当属阴寒内盛、中阳虚衰，按理说应当不能食或不欲食，而今反能食，即有胃气来复和除中两种可能，此时难以明确诊断，因此宜采用试探法，令患者食以索饼，以辨明其真伪。如不发热，可断明乃胃气来复，为佳兆；如暴热忽来且迅速变现厥逆，乃是除中，为恶兆。

试投理中以知病位

〖伤寒论〗第159条云：『伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤。』伤寒病在表，法当汗出而愈，然医者不循先后表里之法，接二连三以下法误治，导致患者脾胃受损，寒热错杂，升降失常，在理宜以泻心汤和胃消痞，可能病重药轻，下利未好转，医者彷徨惊疑，续用下法，导致下利更重。此时经前医辗转治疗，病机复杂，究竟病位是在中焦脾胃阳虚、运化失常，还是病在下焦肾阳亏虚，大肠滑脱失禁，抑或是膀胱气化不利，水湿浸渍大肠？不得而知。此时病位难以确定，仲景使用试探法，先以理中丸温阳健脾，以复脾运，但是结果不理想，患者下利仍不止，然后使用赤石脂禹余粮丸，以涩肠固脱，若下利仍不止，最后再用五苓散类汤剂，以化气利水、利小便以实大便。

试小承气以探燥屎

〖伤寒论〗第209条云：『阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。』阳明病，发潮热，大便硬，热与宿食相结，此时阳明邪热愈炽，肠中宿垢益结，治之之法，宜以大承气汤釜底抽薪，攻下燥屎。如果出现六七日不大便，而潮热、腹满等症状尚不明显，则肠中究竟有无燥屎，一时难以判断。仲景于此时用试探法，以小承汤略为试探性治疗，若汤入腹中，患者转矢气，便可证明确有燥屎无疑，宜换大承气汤峻下阳明腑实，荡涤肠胃。如果服承气汤后，患者并不转矢气，说明肠中尚无燥屎，胃家未实，此时不可攻下，以免损伤脾胃。

先试建中后治柴胡

〖伤寒论〗第100条云：『伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。』伤寒，若浮取脉象见涩，此为气血不足，乃本虚；沉取脉象见弦，弦主少阳病，又兼主痛证。腹中急痛而见此脉，主要为中焦虚寒，气血不足，或兼有少阳之邪相乘太阴脾土所致，然此病之弦脉究竟是否是在中焦虚寒、气血不足的基础上合并有少阳肝胆气郁犯脾？则不得而知。因此，仲景于此时运用试探法，先解决本虚的问题，故用小建中汤以建中气、养气血，若愈，则说明病邪未涉及少阳；若不愈，则说明除本虚之外，邪气尚波及少阳，再施小柴胡汤以和解少阳，则病可愈。

先试甘草后饮桔梗

〖伤寒论〗第311条云：『少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。』足少阴肾经循喉咙，挟舌本，今少阴病二三日，客热中于少阴经脉，循经上犯咽喉，故咽痛。因病属初起，邪热不甚，病变较轻，因此咽部仅轻微红肿热痛，并无脉微细、但欲寐等重症。然其邪热程度一时难以把握，故仲景先考虑只用一味生甘草清热解毒、利咽止痛为治；若不愈，则说明邪热较重，宜加重清热利咽的力量，故在甘草汤再加一两桔梗，以开宣肺气、清利咽喉。

人体生理玄妙幽微，病理错综复杂，一生为医，误判误治，实难避免。张仲景为一代宗师，其伟大不仅在于精湛高超的医学技术，更在于其实事求是、胆大心细、勤奋不倦的医学精神。即便是在当今社会，医学科技日新月异的今天，临床上仍然存在对某些疾病的诊断一时尚难明确，此时仍宜运用试探性诊疗的方法，以尽快明确诊断、及时治疗，其核心乃在于医者逻辑清晰、谨心慎行，如此方合圣人本心。（廖华君 钟玉梅 广州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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