师其意而不泥其方

  来源: 中医药报

　　邢锡波认为，仲景所谓六经，实际上是指外感病的6大类型。每经以证候群为提纲，便于掌握其发展规律，确定施治的法则，以临床实践体现中医理论整体观的认识。因此，不能拘泥于六经传变日数和次序。
　　伤寒所谓之传，乃转变之意，即病机之转变，病势之发展。这种病机转变和病势发展，并不受日期限制，而是以内外条件为转移。
　　辨证时，必须认清主症，治疗时先从主症着手，主症一解，兼症亦随之而解。如不顾主症，而单从次要的兼症治疗，就不会收到良好的效果。
　　邢锡波（1906年-1977年），男，汉族，河北省青县人，当代著名中医临床家和中医教育家。曾任天津中医学院（现天津中医药大学）教务处副主任、伤寒教研室主任、第二附属医院内科主任、天津市中医协会理事等职。
　　他出身于农民家庭，自幼勤奋好学，读过师范，因喜读医书，拜青县名医刘润卿为师潜心学医。对《素问》、《灵枢》、《伤寒论》等经典深研不辍。在52载的从医生涯中精勤临床、诲人不倦，为后学者留下了宝贵的医疗经验和财富。
　　邢锡波一生倾注了大量心血研究《伤寒论》。他本着实事求是和古为今用的原则，对《伤寒论》的主要内容、辨证施治方法，以及八纲的运用予以概括总结，并具体阐释了六经中本病演变的过程。他受经方大师曹颖甫（1868年-1938年）影响颇深，一改以往随文顺释，笔墨官司式的研习套路，重在突出临床验证，形成了有别前贤而独具特色的学术风格，是《伤寒论》研究史上的一种创新性尝试。笔者在此对其有关《伤寒论》的学术贡献予以介绍。
　　实事求是古为今用
　　《伤寒论》系方书之首，是研究辨证论治的必读经典。邢锡波曾经指出：“张仲景的《伤寒论》是总结了古人经验，结合个人临床实验，通过整理归纳而写成的一部治疗方书，对祖国医学来说，是有相当贡献的”。他主张要本着实事求是的原则和古为今用的目的来研究《伤寒论》。在“精求古训，博览众长，实事求是，学以致用”思想指导下，学习前人经验应“师其意，而不用其方”，不能照搬照抄，要掌握《伤寒论》的精神实质，而不必泥于某方某药。
　　他集30年来探颐索隐和临床验证的结晶，写成《伤寒论临床实验录》。该书开篇便申明：“以实事求是的精神，作为编写的指导方针，凡历代注释家之理论晦涩，脱离实际的，概不选录。由于历代注释见解不同，相互争执，悬而未解的问题，都根据个人的临床实践经验，加以分析和阐述，以期得到符合实践的注释。”
　　阐述要义畅抒灼见
　　邢锡波编著的《伤寒论讲义》和《伤寒论临床实验录》，均取明代赵开美复刻宋本《伤寒论》，凡398条，112方。注释原文，逐条首列“提要”，示知该条内容重点，继而“阐述”详解其义，且多有独到见解。如在“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”的“阐述”中论及：“伤寒、中风，不在热之已发或未发，亦不在恶寒、恶风的区别，更不在体痛与呕逆，而最重要的关键在于有汗无汗，并见缓脉常与自汗同见；而紧脉常与无汗同见，所以将脉缓、自汗者，名为中风；脉紧，无汗者，名为伤寒”。
　　接着又补述阐发，谓：“考风与寒，乃气候演变之形势。《内经》上以寒属冬，以风属春，春主疏散，冬主敛藏，此乃外界事物的客观规律。凡发热病无汗的，肌腠收缩，好似冬天的敛藏，而且此类证候，发生于冬令者较多，所以名之为伤寒。有汗的，多肌腠弛缓，好似春天的疏散，且大多数发生在春天，故名之为中风。这是古人体察到大自然气候的变化与人体有联系的道理，固以立名的。所以说，中风与伤寒，虽同为太阳病，而在理论、症状和脉象上，则有其不同。”
　　如此注释不仅深入浅出，而且讲透了道理，使读者明白易懂，有助于正确区别“伤寒”与“中风”的概念。
　　在阐述要义方面，先生更有着非凡的真知灼见：
　　一是评价六经辨证：邢锡波认为，《伤寒论》六经辨证虽然是在《素问·热论》六经分证基础上发展而来，但其内涵却发生了变化。仲景所谓六经，实际上是指外感病的6大类型。每经以证候群为提纲，便于掌握其发展规律，确定施治的法则，以临床实践体现中医理论整体观的认识。因此，不能拘泥于六经传变日数和次序。启示后人，研究《伤寒论》必须结合临床实践，绝不能只停留在文字注疏上。
　　二是阐释“传经”含义：关于伤寒传经之说，历代医家争论不休。他认为伤寒所谓之传，乃转变之意，即病机之转变，病势之发展。这种病机转变和病势发展，并不受日期限制，而是以内外条件为转移。如身体强弱、年龄大小、精神状态、情绪变化，气候影响，以及饮食与服着之丰欠，治疗当否，都会影响到病体而发生变化。
　　临床证实，某些病未经太阳而径入阳明，某些病初见太阳即转入少阴，还有的两经、三经俱病，或始终停留一经，或昨在太阳，今入三阴。由此可知伤寒所谓传经，无非是病理转变的过程。
　　三是明辨主次缓急：如太阳病必然有恶寒、发热、脉浮的主要脉证，而头痛、项强、骨节痛、鼻鸣、干呕等症，皆为兼症，兼症可有可无，如无发热恶寒的主症，则不能称之为典型的太阳病。所以辨证时，必须认清主症，治疗时先从主症着手，主症一解，兼症亦随之而解。
　　如不顾主症，而单从次要的兼症进行治疗，就不会收到良好的效果。治疗先后也不容忽视。在疾病的发展过程中，症状常是错综复杂的，治疗很难兼顾，必须明辨缓急，循序施治。
　　临床体会皆为亲验
　　邢锡波在《伤寒论》注释中，设“临床体会”一项，是结合自身体验，谈原文精义对临床的指导意义，同时有助于对原文精神的理解。如第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”“临床体会”中谈及：“伤寒身疼痛，多发于未汗之先，汗出则疼痛自减，凡发汗前身体不疼痛，而汗后身反疼痛者，多属于汗后伤津，因津血伤，而身发疼痛。故重疏表邪，和营卫，补气生津而止疼痛。”
　　归纳升华验案佐证
　　为使初学者易于领会，在《伤寒论讲义》的概论中将《伤寒论》主要内容、辨证施治的方法，以及八纲的运用，作了概括性的归纳论述，并具体说明了六经中本病演变的过程。邢锡波把《伤寒论》条文进行归纳，在每方后附有表解，将该方的治则、脉证、药物配伍、后世演变进行具体叙述；药用剂量、疗效大小、适用范围，或用法舍方，或用药变法，也都作出具体说明。并制作出14类145幅图表附于书后，把《伤寒论》繁杂错落的内容变得条理清楚，层次明晰，且在注释条文时多有独立见解，详述临床体会。
　　如在《伤寒论临床实验录》中，凡有证“方药”条文下还多附有举验若干，约计百余则，为后人学习、理解、运用《伤寒论》的经方，提供了良好范例。
　　经方用量最为独到
　　“汉方之秘在剂量。”这是日本汉方医家渡边氏发出的感慨，国人亦有类似感言。邢锡波研究《伤寒》，主张用药当注意剂量。在正确辨证前提下，选方遣药要切病对证。做到剂量恰当，适合病情，实非易事，有赖于细心观察和长期体验。笔者列举3则，以示其意。
　　麻黄用量心法：考麻黄虽属发汗之品，必须患伤寒后，玄府不开时，服麻黄3～10克，温服后，玄府得启，才能汗出。若正常人服麻黄10～12克，往往亦不见汗。邢锡波曾亲做实验，煎服麻黄15克，连服3日，亦未见出汗。所以古人用麻黄发汗，用小量必须温服；取其利水，往往冷服，而不温服。古人用药每因其目的不同，而用药方法亦因之不同。”
　　另外，用麻黄还须注意与他药的配伍用量，如见其麻黄汤证例中，麻黄：桂枝=5∶6；又见于大青龙汤，麻杏石甘汤证例中，麻黄：石膏=3∶10或6∶24。他说：麻黄为辛温发汗药，而与石膏同用，则化辛温为辛凉，能使肺中蕴蓄之热，息息透表而出。
　　麻黄除疏表之外，能止咳定喘，由于性较温燥，必佐以大量石膏，服后方不致有烦躁的现象。一般常用的剂量是1∶3，就是用3克麻黄，10克石膏，如仍有热象，还可以适量酌增。
　　小柴胡汤剂量：考小柴胡汤之用量，一般补药和清药相等，以少阳证先因正气稍虚，外邪方能内犯，所以苦寒之药不宜过多。少阳之邪虚实兼半，苦寒之剂，中病即止。如用本方治疟，柴胡用量须大，最低不能少于10克，方能见效。
　　麻仁丸剂量：考麻仁丸，系润肠药与通便之大黄配合，而以润肠为主，通便为辅。大便多日不行，不但影响食欲，有时还发生胀满不适，所以方中又佐以枳实、厚朴。这两味药物在性能上，虽有温平之不同，然同为下气祛满之品。下气之药，用至10克，都有缓泄作用，此方的应用是取其祛满并协同大黄以催便。
　　麻仁之润肠在汤剂使用时，用量不宜太小，一般用10～15克，如小于10克往往达不到排便的目的。大黄的用量，不宜超过6～8克，用至10克则大黄自身即能通便。如由于大黄的作用而发生便泻，便泻后若不再服，反可造成便秘。如用小剂量大黄，则无是弊。大黄超过10克，久服损伤胃气，而用小量反能健胃。所以，中药的用量，必须细心体验，始能得心应手。
　　典型病案
　　许某，男，40岁，教员。病史：患伤寒迁延日久，寒从热化，津液受伤，发热恶寒，头项强痛而无汗，口渴引饮，小便短赤，大便旬日未通，异常烦躁，诊其脉两关洪数鼓指，舌质淡红，苔边白中间黄而少津，此乃表证未解，里证又急。证属：外感风寒，内有郁热，即仲景所谓大青龙汤证之候也。
　　治宜：外解风寒，内清郁热。遂以加减大青龙汤与之。
　　处方：鲜茅根30克，生石膏18克（研细），杏仁10克，甘草6克，麻黄5克，桂枝3克。
　　连服2剂，得汗热减，脉滑数而洪象稍减，是病势已有转机，唯口渴烦躁不除。又仿仲景竹叶石膏汤加减续进，在原方中减去半夏，为不呕也，加陈皮、白芍以行气活血，较原方灵活。
　　处方：粳米30克，生石膏18克，金银花15克，人参10克，竹叶10克，白芍10克，麦冬10克，生甘草6克，鲜姜3片。连服3剂，诸症均渐痊愈。
　　按：以伤寒邪气在表，首宜宣达表邪，而郁热较盛，必须佐以清里，故仿大青龙法轻用麻桂，重用石膏，解表清里，双方并进，始能符合透表宣热之目的，故服后能得汗热解，病有转机。唯阴虚之体虽在发病初期，由于热伤津液，而口渴烦躁未止，故用竹叶石膏汤，以清热生津，而除烦渴，病势虽发作较猛，由于用药合拍，短期即可治愈。（邢汝雯申海明许占民张维耀）