路志正：调理脾胃治眩晕

    •脾虚失运、痰湿中阻、蒙蔽清阳乃眩晕发生的主要病机。

    •治疗眩晕，当分清虚实，灵活化裁，或补疏相合，或上清下滋，或燥湿化痰，或健脾和胃，或运脾化湿，或健脾益气，或健脾疏肝，或运脾镇肝。

    •路志正治疗眩晕，辨治圆机活法，用药灵活老道，时方与茶饮共进，扶正并祛邪同施，治法上倡导“王道、老道”学术思想。

    国医大师路志正字子端，号行健，河北藁城人，人如其名，学如其名，故以“廉州医翁”自居。其幼承庭训，悬壶七十余载，形成了“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的16字调理脾胃学术思想。笔者侍诊左右，兹将其运用调理脾胃法治疗眩晕的经验介绍如下。

    眩晕之证，轻者闭目即止，重者如坐舟车，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。《素问•至真要大论篇》有“诸风掉眩，皆属于肝”之论；《灵枢•口问》有“上气不足”之说；《灵枢•海论》更有“髓海不足”之言；《素问•玄机原病式•五运主病》云：“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相博，则为之旋转”；《丹溪心法•头眩》则偏主于痰，更有“无痰不作眩”之论，并提出当“治痰为先”。《景岳全书•眩晕》指出：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”，强调了“无虚不能作眩”的理论，在治疗上认为“当以治虚”为主。李东垣则提出“内伤脾胃，百病由生”及“土壅木郁”之说，在治疗上倡导“木郁达之”。

    路志正比较推崇东垣、丹溪之学，他认为：脾虚失运、痰湿中阻、蒙蔽清阳乃眩晕发生的主要病机，同时指出本病发生多由嗜食肥甘、饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，湿聚生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，从而导致眩晕。

    路志正认为，眩晕之证，病情复杂，当详审病机，分清虚实，灵活化裁，或补疏相合，或上清下滋，或燥湿化痰，或健脾和胃，或运脾化湿，或健脾益气，或健脾疏肝，或运脾镇肝，不一而足，证虽顽固，药亦能医。

    同时，在健脾益气，燥湿化痰，升清降浊之余，亦应结合具体情况，审因辨证，合理加减，如肝阳上亢者，加天麻、钩藤、僵蚕、炒蒺藜、生龙骨、生牡蛎；气郁明显者，加苏梗、佛手、荷叶梗、枳实；心烦失眠者，加夜交藤、合欢皮、炒枣仁、柏子仁、珍珠母；肝郁明显者，加桂白芍、炒蒺藜、绿萼梅、玫瑰花；湿热明显者，加五爪龙、功劳叶；阴虚明显者，加南沙参、麦冬、五味子；胆火上扰者，加胆南星、竹茹、黄连。兹举验案，说明如下。

    补疏相合清湿热

    王某，女，70岁，2014年2月25日初诊。头晕头胀，视物旋转数月，如做舟车，不能引动，视物模糊，耳鸣如蝉，头痛，乏力，气短，咽痒咳嗽，无痰，纳差，食欲不振，脘腹胀满，大便1日2次，努责无力，便后不爽，双膝疼痛，尿频不畅，子宫脱垂于外7年，夜寐梦多，面目及下肢浮肿，上半身汗出，足冷，时时欲寐，口干欲饮，面色黧黑晦滞，双目无神，体形适中，舌黯红，胖大有齿痕，苔薄黄微腻，脉滑数尺弱。

    辨证：脾虚失运，痰浊中阻。

    治法：健脾益气，养血柔肝，燥湿祛痰。

    方药：太子参15克，南沙参12克，僵蚕10克，天麻12克，枇杷叶12克，胆星8克，竹茹12克，浙贝母10克，炒苍术12克，炒白术10克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，炒三仙（各）12克，茯苓20克，炒枳实15克，玫瑰花10克，生龙牡（先煎）各30克，炙甘草6克，生姜1片为饮。14剂水煎服，日1剂。

    茶饮方：西洋参（先煎）6克，麦冬10克，五味子3克，炒山药12克，佛手6克，玫瑰花6克，炙甘草3克。7剂代茶饮，2日1剂。

    二诊：服药后食欲有增，进食增加，夜寐转佳，头晕如前，不能转动，坐卧安宁，头胀减缓，视物模糊，耳鸣及神疲乏力有减，脘腹转好，大便日3～4次，成形畅，但欲寐，胃烧灼感，口干渴，不欲饮，面浮减轻，下肢仍肿，阴脱如故，腰其疼痛，畏寒易感。口不干渴，不欲饮，舌淡红，体胖大，苔薄黄有裂纹，脉虚弦。病情复杂，须缓图治，既是微效，上方加减。于上方减沙参、枇杷叶、浙贝母、玫瑰花，加蒺藜12克，当归12克，川芎10克，炒白芍12克，炒白术20克，茯苓改30克，生姜2片。14剂水煎服，日1剂。

    茶饮方：西洋参（先煎）10克，麦冬12克，五味子10克，炒山药15克，佛手8克，玫瑰花8克，山萸肉10克，炙甘草6克。7剂代茶饮，2日1剂。

    三诊：服上方35剂后，乏力困倦及脘腹胀满好转，纳谷馨，头晕稍有好转，动则头晕，头胀减缓，视物模糊，大便成形，1日3次，小便频数，口干、口苦夜间为重，眼脸及双下肢浮肿，晨起加重，腰痛畏寒，眠可，脱发，面色较前亮泽，舌暗红，体胖大，苔薄腻有剥脱，脉沉细弦。头晕见缓而动则加重，今见口口苦之证，且大便成形，1日2～3次，显系肝虚湿蕴化热之证，故以健脾益气、化湿利浊、疏肝理气为治。

    方药：五爪龙30克，太子参12克，功劳叶12克，炒蒺藜12克，天麻12克，炒苍术15克，炒白术12克，姜半夏12克，黄芩12克，茯苓30克，石见穿15克，茵陈12克，黄连8克，竹茹12克，炒杏仁9克，炒薏苡30克，炒枳壳12克，生龙牡（先煎）各30克，生姜1片为饮。14剂水煎服，日1剂。

    代茶饮方继服7剂。

    四诊：服上方14剂后，头晕、头胀缓解，口干、口苦减，腰膝不温，纳有进，寐入睡难，多梦，下肢浮肿，自服金匮肾气丸有所改善，大便1日3次，多成形，小便微黄，头后枕部多汗，口干欲饮，舌淡红，体胖大，苔薄根腻中裂纹，脉弦滑。

    方药：上方去炒苍术、炒白术、茵陈、炒枳壳，加生白术20克，败酱草15克，防己15克，八月札12克。14剂水煎服，日1剂。

    代茶饮方继服7剂。

    五诊：患者一直坚持服药，近期仍头晕，头重脚轻，坐卧不安，动则明显，仍头汗出，夜间汗出湿枕，困倦失神思睡，眠不实，多梦，烦躁易怒，口干苦，纳可，周身乏力，腰膝发凉，怕冷，双膝关节疼痛，面脸双下肢浮肿，小便畅，量少尿频，夜尿2～3次，大便干稀不调，喑哑，舌暗淡，体胖大，苔白腻微黄，左脉弦滑稍数，右脉弦细滑稍数。

    方药：补中益气汤加减。五爪龙30克，党参12克，炒白术12克，升麻6克，柴胡6克，丹参12克，炒枣仁15克，桔梗12克，陈皮9克，炒薏苡仁30克，炒三仙（各）12克，炒枳壳12克，山萸肉12克，金樱子12克，车前子（包煎）15克，益智仁9克，炙甘草6克，生姜1片为引。14剂水煎服，日1剂。

    茶饮方：太子参12克，麦冬10克，五味子6克，桑寄生12克，炒山药15克，茯苓15克，玫瑰花8克，佛手8克，白茅根15克。7剂代茶饮，2日1剂。

    六诊：服上药约2个月，头晕较前明显好转，眼睛视物不清，口干欲饮，口苦、口黏，纳谷不馨，烧心，打嗝，偶有反酸，大便黏滞不畅，小便易急，心烦意躁，眠差，多梦，难以入睡。舌暗淡，体胖大，有齿痕，苔薄黄腻，脉沉细。证现湿热内蕴之机，宜在补中益气基础上佐以清化湿热。

    方药：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒苍术15克，炒白术12克，升麻6克，柴胡6克，功劳叶15克，佩兰（后下）12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，竹茹15克，姜半夏12克，茵陈12克，青皮9克，陈皮9克，冬瓜皮30克，瓦楞粉（冲）15克，黄连6克，炒枳壳12克，炙皂角子10克。14剂水煎服，日1剂。后随访，诸证告愈。

    按：本证乃脾虚失运、中气不足、痰浊中阻所致。气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，痰阻则清阳不升，浊阴不降。由于本病病情复杂，病程较长，故路志正在疾病先期详审病机，施以健脾益气、养血柔肝、燥湿祛痰之品，补、疏缓图，以冀收功。疾病中期，又兼他证，治当疏肝理气、健脾益气，化湿利浊为法；疏利并举，方不致误。疾病后期，虚实夹杂，药用补中益气，清化湿热，分消走泄之剂；中补下利，期收全效。俾中气充足，肝血旺盛，脾气健运，则清阳布展、脑有所养、浊阴下降而眩晕自止。

    上清下滋运脾湿

    李某，男，40岁，2013年1月13日初诊。头晕2日，数月前测血压为160～120mmHg，伴胸闷，牵及后背，劳累时多见，服降压药（药名不详）后血压降至120～115/95～90 mmHg，头晕改善，但易梦，入寐难睡，后半夜醒，早起，口苦，纳呆，食后脘胀，嗳气频作，大便日一次，便质成形，小便黄，糖尿病史13年, 2012年12月21日曾患胃十二指肠溃疡，形体肥胖，舌淡红，体胖，苔薄白，脉沉弦细。

    辨证：高血压病肝阳上亢、痰湿中阻之候。

    治法：上清下滋，运脾化湿。

    方药：天麻10克，钩藤（后下）15克，僵蚕12克，夏枯草15克，丹皮12克，丹参12克，赤白芍（各）12克，炒枣仁30克，夜交藤15克，半夏曲10克，厚朴花12克，砂仁（后下）3克，檀香（后下）3克，五灵脂12克，生蒲黄10克，炒蒲黄10克，川怀牛膝（各）15克，生龙牡（先煎）各30克。14剂水煎服，日1剂。

    二诊：服药2周后，血压130～140/90～95mmHg，血糖6.2~7.2 mmol，降压药减量日1片，纳有增，寐入睡难，易醒，食后嗳气，胀痛，大便调，小便略黄。舌淡红，体胖，苔薄白，脉沉弦细。

    上方去夏枯草、厚朴花、生龙牡、生炒蒲黄、夜交藤，加白及12克，浙贝母10克，紫贝齿（先煎）20克，郁金12克，鳖甲（先煎）12克，五灵脂用量改至15克，砂仁（后下）改5克，以增平肝潜阳、疏肝理气之效。21剂水煎服，日1剂。

    三诊：服上方21剂后，头晕减轻，血压125～130/95～100mmHg， 空腹血糖6.0～7.5mmol/L，现服降压0号，西药二甲双胍，眠差，早醒（5小时/夜），失眠病起因情志刺激，纳可，大便溏，日一次，小便调，面萎无华，舌淡胖大，边有齿痕，苔薄白，前中纵裂纹，脉沉弦细滑。患者此时已呈肝肾阴虚之候，宜上清下滋（肝肾）之剂。

    方药：姜半夏12克，天麻12克，钩藤（后下）20克，僵蚕12克，白芨12克，浙贝母10克，砂仁（后下）5克，紫贝齿（先煎）20克，郁金12 克，鳖甲（先煎）12克，五灵脂15克，山茱萸12克，枸杞15克，炒山药30克，地黄15克，玄参15克，北沙参12克。21剂水煎服，日1剂。服药3月后，诸证告愈。

    按：高血压病眩晕证多为肝阳上亢、痰湿中阻而致。肝阳上亢、或长期忧郁愤怒，气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，上扰清空，则发为眩晕。嗜食肥甘、聚湿生痰、痰湿中阻则清阳不升，浊阴不降引发眩晕、胸闷、难寐诸症；痰湿中阻、气机不畅则出现纳呆，食后脘胀，嗳气频作等证。该患者一诊依据肝阳上亢、痰湿中阻之候，以上清下滋、运脾化湿之法治之，使湿浊得化，气机得畅。二诊后，认为患者入睡困难、易醒系阴不潜阳所致；食后嗳气，胀痛仍为气机不畅，遂及时化裁加减以增平肝潜阳、疏肝理气之药。三诊后，患者已呈肝肾阴虚之候，路志正治以上清下滋（肝肾）、标本兼顾之剂，使肝肾得滋、肝亢得平，则诸证自消。

    通篇辨治，圆机活法，治法井然，始终以上清下滋、运脾化湿为大法。治疗中，又根据疾病不同时期的病机变化，适度、适时灵活化裁，可窥见国医大师辨证之精、施法之准、用药之妙、加减之灵。

    益气升阳除脾湿

    牛某，男，43岁，2014年10月28日初诊。头昏沉、头晕近1年，脑鸣，中午12时左右明显，入睡尚可，眠不实、多梦，凌晨2～3时醒而不能再睡，眠不解乏，胸中有气不足感，食欲可，双手臂外侧及双足内侧处胀痛，腰部不适，眼干涩昏花，周身乏力喜卧，情绪低落，思虑多，左胁痛，少腹肠鸣，大便溏，1日3～4次，量不多，小便清长，面色略白少华，舌紫暗，体胖大，苔白腻，脉弦滑稍数。

    辨证：中气不足，肝郁脾虚。

    治法：益气养血，疏肝健脾。

    药用：五爪龙30克，西洋参（先煎）10克，炒芥穗12克，炒蒺藜12克，天麻12 克，炒苍术15克，炒白术12克，炒山药12克，茯苓20克，泽泻12克，炒三仙（各）12克，当归12克，川芎9克，桂白芍12克，炒薏苡仁30克，夜交藤15克，炙甘草6克，生龙牡（先煎）各30克，生姜1片、大枣2枚为引。14剂水煎服，日1剂。

    茶饮方：太子参12克，绿萼梅10克，小麦20克，合欢皮15克，夜交藤15克，生龙牡（先煎）各30克，佛手4克，甘草1.5克。7剂代茶饮，2日1剂。

    二诊：患者述服药后头晕、脑鸣以中午11～12时尤甚，头重如裹，以头顶前额为主，四肢不适，腰部发木，黄昏始则头胀，目睛有泪但仍干涩，入寐难，困倦稍微能寐，早醒，晨起腹痛肠鸣，晚餐后腹隐痛，周身乏力，左小指麻木，右肩疼痛，牙龈肿痛，午后足心热，纳可，大便2日1次，初成形后溏软，望其神情焦虑，目光乏神，舌暗红，体胖大，苔薄白水滑，脉虚弦滑。

    辨证：中气不足，痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降所致。

    治法：益气升阳，健脾燥湿，温化痰饮，升清降浊。

    方药：益气聪明汤合四苓散加减。西洋参（先煎）10克，五爪龙30克，蔓荆子12克，升麻12克，川芎12克，当归12克，僵蚕12克，炒蒺藜12克，炒苍术15克，炒白术12克，黄连8克，厚朴12克，茯苓20克，草豆蔻（后下）8克，醋元胡10克，补骨脂12克，炙甘草6克，生姜1片为引。14剂水煎服，日1剂。

    三诊：服药后晨起头晕、脑鸣减轻，头顶前额头重如裹亦减，诸症皆有好转，望其目光已有神，舌暗红，体略胖大，舌苔薄白，脉虚弦滑。效不更方，守方再进14剂，后随访诸症痊愈。

    按：本证乃中气不足、痰浊中阻所致。气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，痰阻则清阳不升，浊阴不降。且兼证较多，治疗颇为棘手，路志正疾病先期施以益气养血，疏肝健脾之品治疗乏效；二诊时，据其脉证，审时度势，及时调整辨治思路，认为中气不足、痰浊中阻、清阳不升、浊阴不降是其主要病机、遂以益气升阳，健脾燥湿，温化痰饮，升清降浊为法治疗、仿益气聪明汤合四苓散意加减、俾中气充足，气血旺盛，脾气健运，痰饮得化，清升浊降而眩晕诸证自消。

    赏析国医大师路志正治疗眩晕诸案，辨治圆机活法，用药灵活老道，时方与茶饮共进，扶正并祛邪同施，其治法上倡导的“王道、老道”学术思想由是可见一斑。