祛痰法刍议

    作为一种致病因素，痰是水谷精微不归正化，并合凝聚而成的病理产物。其性多稠浊，致病广泛，古人即有“百病皆由痰作祟”、“怪病多痰”之说。因此，历代医家在临证过程中，对痰的致病与治疗都非常重视，创制了许多祛痰方法。

    就祛痰法而言，古医籍中有许多记述，如化痰、消痰、涤痰、导痰、滚痰、坠痰、劫痰、引痰、逐痰、达痰、豁痰、涌痰等，可谓丰富多彩、直观生动。但由于对这些方法大都缺乏指意明确的界定，致使应用时理解不一、歧义纷生，难以准确把握，时可见到名实不符的现象。

    为此，《中医大辞典》做了释定：“祛痰法，祛除痰邪的方法。分化痰、消痰、涤痰三类。根据痰邪产生原因采用不同治法，或温化，或荡涤，或消除生痰病因。”但这一解释并未使问题明了，从其分类到阐释都有值得商榷之处。

    一般认为，痰源于湿，而湿由脾运，故痰之生成与脾的关系最为密切，并有“脾为生痰之源”（《证治汇补》）之说，此即所谓“脾虚生痰”。而据临床观察，还存在着一种“脾荷过重生痰”的形式，其大致过程是：过食肥甘厚味，超过了脾的运化能力，致使其稽留、转化为痰湿，一些与高脂饮食相关的高脂血症所出现的沉积于内脏、血管或皮下等部位的脂质，其实即是由脾荷过重所化生之痰。这两种生痰过程，前者属于绝对脾虚，后者则属于相对脾虚。

    痰之已生，即可随气机升降而无处不到，进而致病多端，如痰蕴于肺的咳喘多痰，痰蒙心窍的神昏、癫痫，痰阻脾胃的脘痞腹胀，痰郁于肝的咽中异物感，痰滞于胸的胸部窒闷，肝风夹痰之中风、惊厥，痰火互结之瘰疬、瘿瘤，痰阻经络之肢体麻木、半身不遂、口眼歪斜，痰留肢节之骨节肿痛、变形，等等。从临床情况看，痰之存在多以“宿痰”“伏痰”的形式构成病理基础，一旦遇到适当病因，体内留存的痰即可被触动，在病变过程中发挥作用。

    笔者认为，根据痰的生成及走向，祛痰法无非有两种形式，即化解于体内与逐除于体外，可简称为化痰与逐痰。

    化痰

    化痰是根据痰之成因与形态所采用的常规或基本祛痰法。对于痰的治疗，首先应考虑根据痰的形态予以化解。由于痰随体内环境有寒化与热化之势，因此常用的化痰法也分为温化与清化两种。温化者适用于寒痰与湿痰，用药多辛温，如半夏、天南星、白前、白芥子、苏子、陈皮、厚朴、苍术、白术等；清化者即清热化痰，适用于热痰，用药多苦寒，如贝母、前胡、天竺黄、瓜蒌、竹茹、竹沥等。尤值一提的是桔梗，味苦辛性平，能升能降，善宣通肺气，《本草求真》认为它“系开提肺气之药，可为诸药舟楫，载之上浮，能引苦泄峻下之剂。”因而不分寒痰、热痰，均可选用。

    因痰的生成过程与易阻气机的特点，化痰时多配合健脾或理气之法，此如朱丹溪言：“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也。”王肯堂说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”

    燥痰多见于肺燥阴虚的状态，治宜润肺化痰，药物中有此功效者似仅紫菀、款冬花二味，实际上组方选药时可采取润肺与化痰相合运用的方式而扩大选药范围。风痰发病，往往是体内伏痰被风触动，走窜入络而见半身不遂、口眼歪斜或四肢抽搐，因此所用化痰之药还须能走行经络，如天南星、白附子、僵蚕等。

    至于脾荷过重所生之痰，临证可参照食滞形成之理以消之，也属化痰法。此如《医学心悟》所言：“消者，去其壅也。脏腑、经络、肌肉之间本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。”治疗用方常选保和丸。

    由上述可以看出，化痰法实际上是通过改变痰的基本状态而将其化解于内，用药多为平和舒缓。此外，由于痰是一种病理产物，因此在化痰的同时，还应消除生痰之因、阻断生痰之源，即如张景岳言：“善治痰者，惟能使其不生，方是补天之手。”

    逐痰

    逐痰是根据痰之停留部位与病势所采用的非常规祛痰法。在病变过程中，当遇痰涎壅盛，或痰蔽清窍，或顽痰阻肺，或痰结于腑等，出现痰吐不绝、咳喘难平，或昏不知人、痰声漉漉，或腹胀便结等病热较急时，化痰之法显然力不能及，缓不济急，而应遵“急则治其标”之意，因势利导，给痰找出路，尽快逐痰外出。

    从临床看，逐痰之法无非吐、泻二途。当痰涎涌盛致咳甚喘急时，或痰厥而神识昏蒙，或痫病痰多时，均应予以豁痰除痰，可视情选用《金匮要略》皂荚丸（皂荚、大枣），稀涎散（皂荚、白矾），通关散（皂荚、细辛），白金丸（郁金、白矾），或《仁斋直指方》之豁痰丸（南星、浓皂角水浸之半夏、白附子、川灵脂、僵蚕、细辛、煅白矾、全蝎，皂角浆煮面糊为丸），《张氏医通》之冷哮丸（麻黄、川乌、细辛、蜀椒、白矾、牙皂、半夏曲、胆星、杏仁、紫菀、款冬花、甘草），《赤水玄珠》之顺气豁痰汤（白矾、生姜、皂角水煮之半夏、茯苓、橘红、瓜蒌、贝母、黄连、桔梗、枳壳、香附、甘草、生姜），等等。

    需要说明的二味药是皂荚与白矾。皂荚，味辛咸性温，为通窍吐痰之药，能荡涤垢腻，无坚不破，无积不消，老痰得之则难以稽留盘踞，风痰得之则能开泄上涌而除。白矾，亦称明矾，味酸涩性寒，功擅消痰燥湿、追涎坠浊。《长沙药解》说：“矾石酸涩燥烈，最收湿气而化瘀腐，善吐下老痰宿饮。缘痰涎凝结，粘滞于上下窍隧之间，牢不可动，矾石收罗而扫荡之，离根失据，脏腑不容，高者自吐，低者自下，实非吐下之物也。”

    当痰热胶结致躁狂无制或中风阳闭，伴有便结腹胀时，则可予通腑逐痰，方如滚痰丸（大黄、黄芩、煅礞石、沉香）。因煅礞石燥悍重坠，善攻陈积伏匿之痰。它如竹沥达痰丸（竹沥、生姜汁、姜半夏、橘红、白术、大黄、黄芩、青礞石、焰硝、人参、茯苓、炙甘草），所用竹沥性寒滑利，祛痰之力非同寻常，《本草衍义》对其非常推崇，谓“竹沥行痰，通达上下百骸毛窍诸处，如痰在巅顶可降，痰在胸膈可开，痰在四肢可散，痰在脏腑经络可利，痰在皮里膜外可行。又如癫痫狂乱，风热发庢者可定；痰厥失音，人事昏迷者可省，为痰家之圣剂也。”此外，《瑞竹堂方》中有一神仙坠痰丸（黑牵牛、皂角、白矾），从其用药来看，当为吐、泻兼用以逐痰。

    由上述可看出，逐痰法是顺从痰势而将其驱除于外，包括豁痰、滚痰、坠痰、达痰等法，实则是通过涌吐或通腑而逐痰外出，以解气闭窍蔽之急。至于涤痰、导痰等祛痰法，看似应属逐痰法，但察涤痰汤（天南星、半夏、枳实、茯苓、橘红、石菖蒲、人参、竹茹、甘草）与导痰汤（半夏、天南星、橘红、枳实、赤茯苓、甘草）的药物组成，实际并未逐痰于外，只是化痰力量较强而已。由于逐痰药力峻猛，无论吐、泻均易伤正，因而虚者忌用，实者也只能暂用。

    综上所述，祛痰法有多种多样，但概括起来无外乎两类，即化于内与逐于外，而相应的化痰与逐痰其实具有治则的意味，具体治法如《医林绳墨》所言：“热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之，食痰则消之，在上者吐之，在中者下之，在下者提之。”作为常用的治法之一，祛痰法仍有许多内容待深入研究。而研究一定要具备一个前提，即概念清晰、分类规范。做不到这一点，再多的研究也无多少实际意义。查阅文献，以往祛痰法的研究值得反思的地方应不算少。