《伤寒论》证的三重含义

    《伤寒论》为我国第一部理法方药完备的临床著作，奠定了中医临床辨证论治的基础。我们在继承发扬《伤寒论》辨证论治同时，不应忽略其关于“证”字内涵的挖掘，笔者认为书中所言“证”，并非仅指方证或疾病当前阶段本质的概括。细读《伤寒论》中出现“证”字的条文，不难发现，张仲景对于“证”的论述有多重含义，包括诸如症状、汤证或方证、病证。

    含义一：症状

    我们目前认为证与症状有明确的区别，证是指对疾病当前阶段本质的认识，可以是证型也可以是方证，而症状是指患者主客观的表现。但在《伤寒论》一书中二者并没有明确区分，常以“证”代症，即“证”的第一层含义指的就是症状，这在《伤寒论》一书中有多处体现，如第182条“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”阳明病外证，就是阳明病在外的所表现的症状，其人“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”与外证遥相呼应；第5条“伤寒二、三日，阳明、少阳证不见者，为不传也”，阳明证即指阳明病的症状如口渴、恶热、大便难等，少阳证即指少阳病的表现，如口苦、咽干，目眩，往来寒热等；第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱”。“有柴胡证”即指有柴胡汤方证的症状，“但见一证”很明显也指的是症状，此外，诸如第103条“柴胡证仍在者”，第204条“虽有阳明证”均指的是症状；第16条“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也” 。“观其脉证”中的“证”字也应该指症状而言，而非“证型”或“方证”，“证”字与脉相并列，二者应具有同等的地位，脉象是医者切脉所得，属于体征范畴，有“大、浮、数、动、滑”之阳脉，亦有“沉、涩、弱、弦、微”之阴脉，不管是症状还是体征均是医者收集的辨证资料，二者结合起来才能达到所谓“方证”的层次，如第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，脉缓者，桂枝汤主之。”再看第16条后半句与“观其脉证”相对应，如果脉象表现为“脉浮紧”，证（症状）表现为“发热汗不出者”，此时就不适合用桂枝汤。已故伤寒大家刘渡舟认为运用经方的关键在于抓主证，他说：“主证实指决定全局而占主导地位的证候，是可靠的临床依据。”这里的证候实际上为症状。

    含义二：方证

    方证一说源于《伤寒论》第317条通脉四逆汤方后注“病皆与方相应者，乃服之”，此处“病”应指疾病的某一阶段，其病机与方合拍，故又可称为方证或汤证，可以认为其为疾病当前阶段本质的概括。清代医家柯琴受仲景所言太阳证、桂枝证、柴胡证启发，在《伤寒来苏集》中“宗此义，以证名篇，而以论次第之。”主张类病证的基础上类汤证；清代医家徐大椿《伤寒论类方》一书所类方思想与《伤寒来苏集》类汤证有异曲同工之妙。此后方证辨证理论研究蔚为大观，刘渡舟有“方证相对论”之说，胡希恕认为“辨方证是辨证论治的尖端”。方证的内涵包括方剂的适应症、方剂背后蕴含的病机、方剂药物组成及煎服法等。《伤寒论》一书中有大量方证或汤证的表述，如第101条“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”，第34条“太阳病，桂枝证，医反下之”，第104条“此本柴胡证，下之以不得利”，149条“柴胡汤证俱”。

    我们不否认抓主证是掌握辨方证的捷径，但仅仅停留在辨症状上面是远远不够的，还需重视症状背后所隐藏的病机。仲景早有明言，第98条“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。”仲景虽曾言“设胸满胁痛者，小柴胡汤主之”，在《金匮要略》里面也提到“诸黄腹痛而呕者，柴胡汤主之”，但这时候如果仅仅根据“胁下满痛”“面目及身黄”就辨为柴胡汤证，而不考虑其湿热内生病机则会误诊，另外他还提到不能把痰饮病的“本渴饮水而呕”与柴胡汤证“口干、喜呕”相混淆，二者病机有本质的区别。

    含义三：病证

    《伤寒论》一书中“证”的内涵除有症状、汤证之外，尚有病证之意，如第48条“若太阳病证不罢者，不可下”，“太阳病证”既有病的概念，又有证的含义；第125条“小便自利，其人如狂者，血证谛也”，此处血证实为血瘀证；第133条“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”此处结胸证实为结胸病；第146条“外证未去者”，163条“太阳病外证未除”这两处外证指表证。

    由上可见，《伤寒论》一书中“证”的内涵是非常丰富的，仅仅囿于“疾病当前阶段本质的概括”或汤证是不符合仲景原意的，我们应该用历史的眼光看问题，从《伤寒论》原书中探寻仲景的深意，如此才能更好地继承前人的学术。