祛湿法漫谈

    湿作为一种致病邪气，具有重浊黏腻性趋下、易阻气机易伤阳的特点，是诸多病原微生物如细菌、病毒等赖以生存的内在基础，也是临床许多疾病，尤其是慢性病变过程的常见的原因。因此，祛湿也成为临床常用的治疗方法。但关于祛湿，临床上从表述到运用都存在着诸多不规范甚至不正确之处，兹就此加以梳理。

    湿之致病与表现形式

    湿的来源有外、内之分。外湿为自外而来，多因于气候潮湿，或居处卑湿，或淋雨涉水，或汗出沾衣，在湿气弥漫或浸渍的情况下，侵扰人体而发病。在这一过程中，湿邪致病要有一个前提条件，即存在着机体正气的相对或绝对不足，且多呈现为复合状态，即与其他邪气相合致病，常见有风湿、寒湿、湿热、暑湿、风寒湿、风湿热等组合方式，临床可导致感冒、泄痢、黄疸、痹证、湿温等病证。

    内湿为自内而生，每因先天脾胃不足，或它病致脾胃亏虚，或过食肥甘，或恣啖酒酪，一者脾气虚弱则运化无力，二者脾荷过重而难以履职，这样就使水湿无法尽排，留存体内。这一过程说明，内湿是绝对与相对脾虚的病理产物。内湿产生后，又因于脏腑的寒热不同而呈现寒湿及湿热两种状态，并常留居于中、下二焦，可散见于胃痛、泄痢、腹痛、胁痛、黄疸、臌胀、淋浊、带下等病证中。

    受内环境的影响，内湿在形态上还可发生从无形到有形的改变，如凝而成痰，留而成饮，聚而成水。而这几种病理产物在其形成之初，都具有湿的一些基本特征，如痰湿、水湿等，而一旦形成则又有各自的致病特点，如痰可随气机升降而无处不到，致病具有广泛性与复杂性，可致咳嗽、哮病、喘证、胸痹、痫病、头痛、眩晕、中风等；饮往往以阳虚为病理基础，形成后常停留于胸肺、胸胁、胃肠等某一局部，可致咳嗽、喘证、心悸、呕吐等；水则常责之于肺、脾、肾功能失职，形成后常泛溢肌肤，甚或停于胸、腹，可致水肿、臌胀等。

    祛湿法与祛湿方药

    对于湿邪的治疗，总以祛除为目的，但由于湿之来源、停留部位及演变形态等有不同，因而应选择运用最佳的祛湿方法。《素问•至真要大论》指出：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止。”一般而言，湿邪偏上偏表者，宜微汗发之；湿邪滞于脾胃者，宜芳香化湿、苦味燥湿，或健脾除湿；湿邪偏下偏里者，宜从小便利之。以外，还须审其寒化或热化的倾向，分别采取温化与清利。应该说，这是取象比类思维的结果。在自然界及生活中，对于湿的处理无外乎采取风吹、日晒、干燥、排渗等办法。中医学对此加以借鉴，在祛湿时主要采用以下方式：

    1．芳香化湿 又称为“芳化”，此类药物气味芳香，性偏温燥，挥发湿邪，解除脾困，适用于湿自外来、困阻脾胃而致呕吐泄泻、脘腹胀满、食少体倦者，常用药物如藿香、佩兰、苍术、砂仁、白豆蔻、厚朴花、代代花等，方可选藿香正气散。

    2．苦味燥湿 即运用苦温或苦寒药物以祛除湿邪，主要用于湿阻中焦证。其中健脾燥湿常用白术、苍术等，方如参苓白术散；理气燥湿常用陈皮、厚朴等，方如平胃散等；清热燥湿常用黄连、黄柏等，方如连朴饮等。

    3．淡渗利湿 即用淡味药物以渗利水湿，适用于湿揨中、下二焦者。这是祛湿最为便捷的方法。王冰提出的“治湿之病，不下小便，非其治也”的观点，得到后世许多医家的高度认可。方药可选用者甚多，常用茯苓、猪苓、泽泻、滑石、车前子等，三仁汤、八正散、五苓散、猪苓汤、实脾散、真武汤、龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤、甘露消毒丹等。

    这一方法除在“水肿”“淋证”“臌胀”等病证中有广泛应用外，在“泄泻”的治疗中也得到充分应用，如《景岳全书》中言：“泄泻之病，多见小水不利，水谷分则自止。故曰‘治泻不利小水，非其治也’。”李中梓的“治泻九法”（淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩），与万密斋的“治泻要诀”（初起且行淡渗，温中其次施行，三升四涩救生灵，此法古今永定），均把此作为治疗泄泻起病的首选之法。至于久泄，治疗仍可取用淡渗之意，如焦树德治疗五更泄，即加用了炒车前子、炒泽泻等。

    4．宣散除湿 即用风药除湿。所谓风药，是指一类具有辛散祛风作用的药物，也即解表药。这类药物多轻清上升，向外趋表，可通过开启腠理以发汗解表、达邪外出。五行中木能克土，故风能胜湿。观诸自然界，风之升散可消除地之湿泞，即“地上淖泽，风之即干”（李中梓）。具体缘于：一是风药可解表发汗，使湿邪随汗而解；二是风药多入肺可助之宣降，使内停之湿化为汗尿而解；三是风药因质轻味清而稍具疏肝之力，肝舒则脾不壅，运化正则湿不生。由此可知，风药祛湿乃通过其“宣”“散”之性而实现。药可选用麻黄、防风、羌活、独活、柴胡等，方如羌活胜湿汤、独活寄生汤、当归拈痛汤等。此外，李东垣在治疗脾虚生湿病证时也每加用风药以助除湿，如《兰室秘藏》用以治疗“脾虚湿盛，不思饮食，泄泻无度，小便黄少，四肢困倦”的升阳除湿汤（苍术、柴胡、羌活、防风、升麻、神曲、泽泻、猪苓、炙甘草、陈皮、麦蘖面）。

    祛湿法的应用体会

    祛湿不仅可直接改善其所致的各种症状，如痞满、食欲不振、小便淋漓或混浊、大便溏泻或不爽，苔腻等，而且能通过改变本证，摧毁各种病原微生物赖以生存的内环境，阻断演变成为痰、饮、水的途径，取得更好的远期效果。但在运用时，还须注意以下事宜：

    1．予湿出路，因势利导 根据中医学的祛邪指导思想，给湿寻找适宜的出路是祛湿的捷径。一般认为，利湿是祛湿的通用之法，藉湿之重浊、趋下之性，使湿从小便而解，可谓顺势而为，效果最好，代价最小。但并非尽然，张景岳对“泄泻”的“不可利”的详尽描述可资借鉴：“若病久者不可利，阴虚者不可利，脉证多寒者不可利，形虚气弱者不可利，口干非渴而不喜冷者不可利。盖虚寒之利，本非水有余，实因火不足；本非水不利，实因气不行。夫病不因水，而利则亡阴，泻以火虚，而利复伤气，倘不察其所病之本，则本有不愈利愈虚，而速成其危者矣。”这就要求，对利湿法的选择应用，一定要综合考虑，审时度势，灵活变通。

    2．多途并用，多法同举 湿邪致病，往往胶缠难解，单一的祛湿法常常力不能及，难获速效。因此，临床治疗时每每采取多法并用，发挥合力，如三仁汤、参苓白术散等，均采用了化湿、燥湿、利湿并用，从多个途径尽快祛除湿邪。此外，对于湿停中焦者，可借鉴李东垣的经验，佐用风药以鼓舞脾气，升发脾阳，此有助于脾运，也有利于祛湿。

    3．配伍理气，佐以通阳 湿性黏滞，易于阻滞气机而见胸闷、脘痞、腹胀等，故祛湿应配合理气，如陈皮、厚朴、枳实、木香等。另外，湿为阴邪，易伤阳气，即“湿胜则阳微”（叶天士），也易阻遏阳气，因此，在湿及其衍生物尚未热化时，如湿浊、痰湿、痰饮、水湿等，应合用温通阳气，即如“离照当空，阴霾自散”，药可选用桂枝、薤白等，或用温阳药如附子、干姜等，合用理气药如木香、厚朴、乌药等。

    4．着眼源头，减少生成 脾为生湿之源，阻断或减少湿的生成自然需改变脾的状态，一则要强壮其用，通过健脾以恢复能力；二则要减其负担，通过调整饮食结构减小脾运压力。

    5．视其演变，变通祛湿 受病变及内环境的影响，湿有寒热之化，也有形态之变，因而祛湿应视情而定，变通应用。如常见的湿与热合，尽管有湿多或热多之分，但均应注重祛湿，因湿祛则热孤。病势较盛时，还可启用另一个祛湿途径，即通腑法，使湿邪从大肠而解。