对薛生白〖湿热病篇〗第四条的认识

    薛生白用药独具巧妙之处在于将熄风止痉药的功效发挥得淋漓尽致。他认为熄风止痉药物既可走肌表分消湿热，又可疏肝解郁，还可活血通络，一药四用。故其选用地龙和诸藤，同时发挥熄风止痉、疏肝解郁、活血通络、清热利湿之功，值得认真学习研究。

    清代名医薛雪，字生白，自号一瓢。他所著〖湿热病篇〗对湿热病的病因、病机、诊断、治疗、预后、鉴别等方面都做了精辟的阐述。笔者通过对方名、病机、诊断、治法、方义、鉴别六个方面的分析，对薛生白〖湿热病篇〗第四条提出了自己的见解，以期引起同道对该条文的重视，从而促进临床诊治湿热病水平的提高。

    方名：薛氏4号通络熄风方

    薛生白〖湿热病篇〗第四条曰：『湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉遂中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。』但书中并无具体明确的方名，笔者恩师已故国医大师李士懋教授将其命名为『薛氏4号方』。命名为『薛氏4号方』，一是能体现方剂的归属，二是能体现方剂的具体出处。李士懋教授根据该条列举的三个主要症状『口噤、四肢牵引拘急、角弓反张』，而后将其进一步命名为『薛氏4号通络熄风方』，体现了该方的功效，达到了见叶知秋、纲举目张的效果。

    病机：湿热中阻、气郁化火、肝风内动

    湿热的病变中心在中焦脾胃。若因过食辛辣油腻、醇酒损伤脾胃，或由于外感湿热病邪留于脾胃，形成中焦脾胃湿热证。中焦脾胃为全身气机升降出入的枢纽，中焦湿热留恋不解，气机郁结闭阻，势必影响三焦和肝胆生理之相火(或称为少火)之正常流通，少火郁结而成病理之相火(或称为壮火或贼火)。病理之相火妄动，则热极生风，从而导致筋脉拘急形成肝风内动证。肝风窜入阳明经则出现牙关紧急、口不能张开，肝风窜入太阴经则出现手足拘挛、四肢抽搐，甚则角弓反张。若风助火势，风火相煽，风火上炎，扰乱神明，则神识迷乱。若风火上炎，有升无降，常度尽失，则气不得返，还可形成神志昏迷之厥证。

    故薛生白对〖湿热病篇〗第四条自注道：『盖三焦与肝胆同司相火，中焦湿热不解，则热甚于里，而少火悉成壮火。火动则风生，而筋挛脉急，风煽则火炽，而识乱神迷。身中之气，随风火上炎，而有升无降，常度尽失，由是而形成尸厥，正〖内经〗所谓「血之与气，并走于上，则为暴厥」者是也。外窜筋经则成痉，内并膻中则为厥。内外充斥，痉厥并见。正气犹存一线，则气复返而生；胃津不克支持，则厥不回而死矣。所以痉之与厥，往往相连』，『此条乃湿邪夹风者。风为木之气，风动则木张，乘入阳明之络则口噤，走窜太阴之经则拘挛』。根据以上分析，笔者将该条的病机高度概括为湿热中阻、气郁化火、肝风内动，甚则神迷尸厥。

    诊断：根据但见一症便是原则并结合舌脉

    湿热中阻、气郁化火、肝风内动，甚则神迷尸厥，临床可表现为口噤、四肢牵引拘急，甚则角弓反张、神识迷乱、尸厥不醒等。根据笔者临床经验，除上述症状外，其他如肢体酸沉、疼痛、麻木、憋胀、肿胀、痉挛、抽搐、转筋、僵硬、萎缩、歪斜、胸闷脘痞、头昏头痛等症状也很常见。以上症状，不必悉具，根据但见一症便是的原则，结合舌红苔黄腻、脉濡数即可诊断为湿热病。

    西医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肩周炎、颈椎增生、腰椎增生、腰椎间盘膨出或脱出、腰肌劳损、坐骨神经痛、头晕、头痛、头昏、牙痛、颈肩腰腿痛、颜面神经麻痹、中风后遗症、手足舞蹈症、小儿抽动秽语综合征、癫痫、高热昏厥抽搐等疾病，临床上要特别注意重视从湿热中阻、气郁化火、肝风内动等病机入手加以分析诊断。

    治法：清热利湿、疏肝解郁、活血通络、熄风止痉

    对于湿热中阻、气郁化火、肝风内动，甚则神迷尸厥证，最基本的治疗方法就是清热利湿、疏肝解郁、活血通络、熄风止痉。薛生白独具巧妙之处在于将熄风止痉药物的功效发挥得淋漓尽致。他认为熄风止痉药物既可走肌表分消湿热，又可疏肝解郁，还可活血通络，一药四用。正如薛生白对〖湿热病篇〗第四条自注道：『故药不独胜湿，重用息风，一则风药能胜湿，一则风药能疏肝也。选用地龙、诸藤者，欲其宣通脉络耳。』故薛氏处方用药并未选用柴胡、香附、川芎、川楝子等药物疏肝理气解郁，也未选用桃仁、红花、乳香、没药等药物活血通络，而是匠心独具地选用地龙和诸藤，同时发挥熄风止痉、疏肝解郁、活血通络、清热利湿之功，值得认真学习研究。

    方义：以酒炒黄连、地龙为君

    薛生白〖湿热病篇〗第四条中不但没有定方名，而且也没有定处方中药物的君臣佐使，而只是把药物罗列出来。如何认识其君臣佐使的方义呢？

    笔者认为，应以酒炒黄连、地龙为君。黄连苦寒善清脾胃湿热，为治本之药，故应为本方之首选。黄连酒炒目的是防其苦寒冰伏气机，并增强其宣通脉络之力。地龙性味咸寒，善行走窜，具有清热熄风、通络止痉之功，为治疗痹证和惊风之要药。不仅如此，地龙尚有良好的清热利尿通淋之功，可加强黄连清热利湿的效果，临床应用该药治疗前列腺炎、胃炎、咽喉炎、鼻炎、泌尿系感染等属湿热者确有良效。所以，黄连配地龙，清热利湿、行气解郁、活血通络、熄风止痉之功并举，相辅相成，配伍绝妙，可谓是神来之笔，共为君药。

    该方应以威灵仙、秦艽为臣。威灵仙具有祛风除湿、通络止痛，消痰水、散癖积之功，其分消湿热、消肿止痛之功更胜地龙一筹。〖药品化义〗称赞道：『灵仙，性猛急，盖走而不守，宣通十二经络。主治风、湿、痰壅滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛，或肿，或麻木。』秦艽与威灵仙功效大体相同，两药相配，相辅相成，既助酒炒黄连清热除湿，更助地龙行气解郁、活血通络、熄风止痉之功，对该方迅速消肿止痛之功发挥着重要作用。笔者经验是，秦艽性味甚为苦寒，用量过大，不仅苦寒伤胃，且极易诱发呕吐、腹泻，所以临床用量不宜过大，以5~10克为宜。

    佐药应为滑石、海风藤、丝瓜藤、苍耳子。滑石可佐助黄连，使湿热之邪从小便而去，正所谓『祛湿不利小便，非其治也』。海风藤、丝瓜络、苍耳子可佐助地龙、威灵仙、秦艽分消湿热、行气解郁、活血通络、熄风止痉。其中，苍耳子性温辛散，流利关节、宣通脉络，配合黄连、地龙、滑石等寒凉药物相反相成，既不助热，又可防止寒凉药物冰伏气机。笔者经验是，苍耳子毕竟辛散性温有毒，用量不宜过大和久用，所以常用苍术代替苍耳子，供同道参考。

    鉴别：伤寒之痉自外来，湿热之痉自内出

    薛生白〖湿热病篇〗第四条主要是针对湿热致痉而设。然而痉证的病因病机甚为复杂，并非一见痉证即为湿热所致。故薛氏在该条自注中，从病因、病机、诊断、治法、方药等方面，极其详细地阐述了湿热痉证与伤寒致痉、霍乱的鉴别诊断，对我们认识痉证具有重要的启发意义。如薛生白自注道：『药因病用，病源既异，治法自殊。故同一发痉，而伤寒与湿热致病其因不同。伤寒之痉自外来，正属太阳，治以散外为主；湿热之痉自内出，波及太阳，治以熄内风为主』，『痉之挛结，乃湿热生风；霍乱之转筋，乃风来胜湿……夫湿多热少，则风入土中而霍乱；热多湿少，则风乘三焦而痉厥』。