杨春波·谈中医诊疗思维及辨证论治

    杨春波，教授，主任医师，第二批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，福建中医药大学附属第二人民医院名誉院长，福建省脾胃病重点专科学术带头人。

杨春波临床经验丰富，笔者有幸从师于杨春波教授多年，现将其对中医诊疗思维及辨证论治的认识介绍如下。

【诊疗思维】

中医诊疗思维，就是依据中医的理论，对疾病进行推理、概括和判断，以做出正确的诊断和治疗。由于中医学具有自己的理论体系，所以它的思维方法和内容，与西医学不尽相同。一般来说中医学多用直观系统的方法，西医学常用元素分析的方法；中医学多考虑疾病全身的反应、功能的变化、病理的表现，西医学常注意局部的变化、形态的改变和病因探讨，所以治疗的着眼点也就不一样。杨春波教授认为，中医诊疗的思维，必须遵循以下几个准则：一是整体观念，重视人与自然、人与社会、全身与局部的关系；二是动态观点，考虑变化的阶段性、变化的趋势；三是综合分析，把不同的证候按辨证的理论进行整合，然后进行分析。

辨证的要求和原则

杨春波认为，证属病理学范畴，是人体对病因的综合应答，它基本反映整体水平，也有表示局部的变化；既有病理生理性，也有病理组织性，可受自然、社会和心理的影响。证包括病位、病性和病的程度。同病有异证，异病有同证，同证尚有异症。证是可变的，必须注意证的标准与临床证型的区别。

辨证基本要求

全面了解，分清主次 正确的辨证，来自对疾病的全面了解。必须按四诊的要求，尤其对主诉、现在症状、查体和实验室检测等，作全面系统调查。在诸多的临床表现中，要分清主病、兼病和主症、次症及兼症，以利于证的正确判断。

着眼整体，注意局部 局部的病变，可有周身反应；全身的病变，可在局部表现。所以既要着眼于整体反应的了解，又要注意局部病变的状况，这样方能对证有个全面的辨认。

把握宏观，分析微观 疾病的产生、变化，有不同的部位和层次，以及早、晚、轻、重；人体对疾病的反应，也有个体差异，所以形于外，必病于内；而病于内，必形于外，表明病变与临床表现，可一致性，或不一致性。因此，辨证时既要把握宏观的表现，也要了解通过检测的微观变化，进行中医理论认识，使辨证从平面走向立体。

掌握特点，细观变化 每个证都有其特征性、代表性的症状和特异性或规律性的指标。要在全面了解病情的基础上，把握每个证的特点，就能达到准确辨证。证是可变的，它随病的变化而变。这种变化，依病、因人而异；有快、慢，有单纯、有复杂，但都有一定规律性。所以初定其证后，还须细心观察它的变化，在治疗中、治疗后，对变化了的证都要及时认定，以利于治疗和客观了解病证的变化规律。

分清缓急，辨明标本 证有缓、有急，当分清，还要注意缓证与急证，在一定条件下可以转化，对标证与本证也须辨明。

慎审真假，善察异同 疾病的变化多样有时会呈本质与现象不一致性，如真寒假热、真热假寒，真虚假实、真实假虚，真里假表、真表假里，真下假上、真上假下等，辨证时要对各种证候和检测结果，进行综合分析、推理判断，以辨明真假、掌握本质。各种病及其发展、变化过程，出现的证有异、有同，要善于从分析入手，同中求异、异中求同，方能辨明其证。

【辨证主要原则】

明主病与兼病 从辨证论治看，证是主要的，病是次要的，因为异病有同证，从证治可以达到应有的效果。但证由病来、病从因致。不同的病，有不同的因，也有不同的证。所以辨证时，首先要辨明主病或兼病，然后方晓证之所属和共有，以提高认识和利于论治。

分期、定证 病的发展、变化有不同的期，要在分期的基础是上进行辨证，既要辨各期间的证，还须辨同期间的证，才能体现证的意义，以利于对比、分析。证的确认，要以临床的实际表现为基础，按规定的标准进行判断，可有单证（一个证）或复证（多个证），必须客观判定。

抓主症，参考次症、兼症 主症是判断证的主要依据，所以首先必须抓住主症，然后参考次症和兼症。因主症常是病主要矛盾的表现，也是证本质的反映，而次症和兼症，可提示病、证影响所及的状况。

审位、明性 证必须体现有病位和病性。病位有不同的部位和层次，病性也有多种，辨证就是要辨明病涉及的部位和层次，以及它的属性。

知度、确量 病的变化有不同程度，证的反应必然也有轻、中、重，要建立和强化这种观念。知度、确量便于对病情的了解，也利于观察、对比。

论治的要求和法则

论治是对可辨的证进行病机分析，然后考虑如何着手治疗。杨春波常强调，应按照论治的基本要求，而确定治则、选择治法。

论治基本要求

急重必先 急证和重证，常危及病人的生命或是为最痛苦的表现，故必须先治。

通常达变 既要掌握病证变化的一般规律，谓之常；也要了解病证变化的特殊规律，称之变。通常达变，才能确定治疗的主、次和应用何法则。

细究配伍 治疗方剂是论治的具体表现，方的君臣佐使配伍是获效的保证，必须合法、合理。

中病为期 选方、用药及其剂量，以中病为期，勿病轻药重、病重药轻，或病浅药深、病重药浅，尤要注意脾胃运纳失常时，当先调理中焦，切勿妄攻、滥补。还要把握补虚不敛邪，攻邪不伤正，温寒勿伤阴，清热勿损阳等，但急危当为先。

守易两当 在治疗过程中，用法处方当守则守、当易则易。前提是必须明晰治疗中的反应。有时会出现治与病相持状态，或副反应，但病情总体是稳定的就守其治，若的确无效或副反应明显，应及时更法或换方。

【论治主要法则】

求本正治 治病必求于本。证有多样、可变，当求反映本质的证进行正治。正治就是逆证的性质而治，如：寒者热之、热者寒之、实则泻之、虚则补之等，这是最常用的治则。所谓热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用等反治，是顺从病的假象而言，求其本也是正治。

等证同疗 不同性或不同位的证，若要同时治疗的可以用相反或不同作用的法则，如表里同治、寒热并用、补泻兼施、升降同调等。所谓等证，是指病理反应较复杂，而表现势均之证，难于分开处理，只能同时治之。

从势互济 病、证的发生都是正邪抗争的表现，这种抗争有时呈一定趋势，当从势治之。如表邪入里从表治，里热郁表从里治，病在上欲越则吐之，病在下欲泻则通之等。有的证具相关性，治疗时要注意利用这种相关性，以达到互济共益的效果。如阴盛损阳当祛阴扶阳、阳盛阴亏当抑阳扶阴、阴虚阳亢当滋阴制阳、阳虚阴盛当补阳制阴等。

格拒反佐 出现阴盛格阳、阳盛格阴的征象时，当用反佐法。一是热证拒寒治，可在寒性药中佐少量热性药，如黄连水煎吴茱萸；寒证拒热治，在热性药中少佐寒性药，以吴茱萸水煎黄连。一是热证拒寒性剂，可温服；寒证拒热性剂，宜冷服。同性可相求，借同性反治引入，使异性正治起效。

预传防复 依据病证传变规律，预先安养未病之所。防复即防复发，这包括治疗过程邪尽后的疗效巩固和病愈后的不再发，其中药物等的治疗当然重要，但也要重视饮食、情绪和生活起居等的配合。

【辨证论治的步骤】

诊察：周密、全面、重点、准确。

定病：病名（中医、西医）。

辨位：表里、脏腑、经络、气血。

明性：寒、热、虚、实。

审因：原因、续因。

求本：分析病理的主要变化。

立法：依以上的判断，抓主要的矛盾，定相应的治法。

选方：按治法选用适宜的方剂。

遣药：遵治法，配伍好方的君、臣、佐、使各药及其分量。

医嘱：服药方法，生活起居、饮食、运动的宜忌等。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)