从“急下之”谈“急汗之”

  来源: 中医药报

　　《普济本事方》卷第八大柴胡汤方后讲到：“仲景称急下之者……谓才觉汗多，未至津液干燥，便速下之，则为径捷，免致用蜜兑也。若胸中识得了了，方可无疑。若未能了了误用之，反不若蜜兑为稳也。”
　　朱步先对此发微曰：“急下之证，未可迟疑，趁其津液未涸，元气未漓，速去其邪，以存正气。”
　　“急”与“稳”，在此文中为反义词。“急”为“未可迟疑”之意；而“稳”为“行蜜兑”之法，许叔微在书中已经明确给予评价：“子只知抱稳。”许氏意在，只知道死守着稳当，对于需要“急下之”的病症来讲无异于杯水车薪，缓不济急。治法选择是客观的，是以满足治疗需要为目的的，而不是主观的、医者的喜好可以左右的。也就是说，有些医者可以治疗急证但不会治疗缓证，而有些医者会治疗缓证而不擅长于治疗急证，理性地认识到这一点，让自己的思路更广阔，更能适应各种不同类型病症的治疗需要。
　　“急下”所求在速，“蜜兑”所求在缓。许学士在此文中主要强调的是，要抓住热邪初结、津液未涸、正气未伤的治疗时机，达到如“急进大柴胡等三服，得汗而解”的邪去正安、立竿见影的效果。不是在强调“反不若蜜兑为稳也”，“反不若蜜兑为稳也”是针对“未能了了”者的无奈之语。
　　热邪初结之时，邪如浮土，可以一吹而散尽，需治以急；而以“蜜”缓之，无异于姑息养奸，将浮土和成泥，再希望一吹而尽散就难了。
　　许学士言外之意是，希望医者都做“胸中识得了了”者，“速下之……径捷……可无疑”；而不要成为“未能了了误用”者。祛邪之法可速，可治急症，可速愈“重症”，这需要中医界“慢郎中”一类深思。
　　以上谈了“急下之”的客观性和重要性，由此联想到笔者对于急性发病之银屑病使用的“急汗之”之法。“急汗之”也有其客观性和不可替代性，仿照朱氏的叙述格式，可以这样讲：“急汗之证，未可迟疑，趁其肌腠初闭，郁热初结，津液未损，元气未伤，速去其邪，以存正气。”
　　如果将“急汗之”之法，用“以得正汗为目的”的广汗法思路来检测，“急汗之”便可以理解为“尽快使其汗出恢复”之意。如果这样理解，许学士此处用大柴胡汤也可以归入“急汗之”之法的范畴。方药的功效在攻下，但却客观上达到了“急进大柴胡等三服，得汗而解”的目标，故可将之归入“急汗之”之法。