谨守病机的三境界

    王国维在《人间词话》里，谈到治学要经过三个境界。笔者认为，中医辨证在“谨守病机”的旗帜下，也有三个境界。要在“常规辨证”（病性病位）的基础上，给予宏观的整体洞察（独上高楼，望尽天涯路）和微观的一步到位（那人却在，灯火阑珊处）。

    “六经”分为实、虚两大类：实为阳（即六经的“三阳”）；虚为阴（即六经的“三阴”）。实证分为在表（即太阳）、在里（即阳明）。虚证分为在里之中焦（即太阴）、在里之全身（即少阴）。虚实错杂在里：偏于实为少阳，偏于虚为厥阴。六经只有“太阳”属表，其他皆属里（含半表半里）。如上六经框架，可以确定辨证论治的大方向。而包含于六经框架之内具体病性“虚实、寒热、气血津液”和具体病位“表里、上下、脏腑经络”则是六经体系的“精细化”

《孔伯华推崇六经辨病》

    孔伯华是“伤寒温病融会贯通学说”的代表人物，在《时斋医话》中，将伤寒温病进行融会时说：

    “病有千端，治法万变，莫不统寓于六经之中。仲景所著《伤寒杂病论》不但是方法俱备之全书，而且法外有方，方外有法，统赅百病，是一切疾病辨证论治之总则。

    叶天士之卫气营血辨证施治，乃说明温病之轻重浅深所表现之阶段有别，并非病邪之真入卫入气、入营入血也。吴鞠通之三焦分证，亦说明温病之轻重浅深，而并非病邪果真据于上焦、中焦、下焦之意。皆足以羽翼仲景者，此等处慎勿拘执。”

    而且，孔伯华所云“六经”，已经包含、覆盖所有“病性病位”而无遗漏。

    如他说：“《伤寒杂病论》一书所体现辨证论治理论，以及所收载方药，不仅将中医学历来之病因学说、脏腑学说、经络学说，以及四诊两纲六要之辨证方法，统统联系起来，并且总结出汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，使中医学辨证施治的理论得到较完整的体现……”

    “《伤寒杂病论》之内容，主要为立六经提纲，分证候归类，亦即将病的证候分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六大类，便于辨证、决定治疗，如论中所指太阳病、阳明病之类，即此义耳。但仲景所称之病，实际乃证候之类群也，此皆《伤寒杂病论》之特点，为后世著作之所不能及者。仲景之大法，据表、里、寒、热、虚、实以辨证论治者也。”

    有人会说，中医的辨证论治能够辨病性（虚实、寒热、气血津液）、病位（表里、上下、脏腑经络）就可以了。为什么以善治温病而闻名的孔伯华，如此推崇六经大法呢？为什么胡希恕在辨析“六经、八纲（含气血津液）”的基础下，又提出“方证是辨证最后的尖端”呢？

    笔者在孔伯华“伤寒温病融会贯通”和胡希恕“六经-八纲-方证”学术思想的基础上，试对“谨守病机”的境界进行阐释。

《从王国维说中医辨证三境界》

    王国维在《人间词话》里，谈到治学要经过三个境界。笔者认为，中医辨证在“谨守病机”的旗帜下，也有三个境界。

    第一：昨夜西风雕碧树，独上高楼，望尽天涯路。对应宏观辨证：治病大法(六经辨证)。

    第二：衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴。对应常规辨证：病性病位。

    第三：众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处。对应微观辨证：方证药证。

    在中医临床中，几乎所有的中医同仁，都会为辨病性（八纲辨证、气血津液辨证、六淫辨证等）、辨病位（脏腑经络辨证等）而“衣带渐宽终不悔”。并将病性和病位各自一分为三，病性分为虚实、寒热、气血津液；病位分为表里、上下、脏腑经络。而病性具体可分为阳气盛（实热、气滞），阴津血盛（实寒、水湿、痰、饮、食积、血瘀）；阳气虚（阳虚、气虚），阴津血虚（阴津虚、血虚）。

    而对于辨证论治的两极——宏观辨证和微观辨证，或许不够重视。

    诚然，如果病性、病位清晰、典型，比如单纯的血虚证、典型的气滞血瘀证，相应的方药自然“手到擒来”。然而，临床更多见的是虚实夹杂、寒热错杂、气血津液兼杂、表里同病、脏腑同病。

    此时，若要对病机有更清晰、准确的把握，就要在“常规辨证”（病性病位）的基础上，给予宏观的整体洞察（独上高楼，望尽天涯路）和微观的一步到位（那人却在，灯火阑珊处）。

    宏观辨证，是具有“治病大法”高度的辨证大法，当然前提是要能够兼容并包所有病性病位，但更重要的是，要能够“跳出”具体病机，能对错综复杂的常规病机进行宏观俯瞰。

    而微观辨证则是“病因、病机”的常见组合，直接以方证药证（乃至方证药证与方证药证的组合，如小柴胡汤加生石膏合吴茱萸汤）的形式让医者“一步到位”直接把握具体的病机。当然，目前教材中提及的常用方剂，并未完全覆盖所有的微观辨证，尚需我们补足补齐“基本微观辨证”的“漏网之处”。

    由此说中医辨证三境界，并无高低上下之分，也无先后顺序之别，三者乃是一体，只不过从不同入口“谨守病机”而已。

《宏观辨证需要考虑三个问题》

    那么，到底如何用“宏观辨证（治病大法）”来统摄所有“病性病位”呢？笔者的考虑是，不管以什么来分，要解决几个不可回避的临床焦点：

    宏观辨证要完美包容“八法”

    运用临床八法多为，表证——汗；实证——汗吐下消；虚证——补；虚实错杂——和；寒证——温；热证——清。问题的焦点是：《伤寒杂病论》中特别强调的“汗吐下”，如何确定其阴阳属性？

    但若用寒热来定阴阳，则汗法、吐法、下法各有阴阳。比如，大承气汤的“寒下”（实热+结）、大黄附子细辛汤的“温下”（实寒+结）分别隶属阳明病（定义：热在里则为阳明）、太阴病（定义：寒在里则为太阴）。

    若用虚实来定阴阳，则大承气汤的“寒下”（实热+结）和大黄附子细辛汤的“温下”（实寒+结）同属阳明病（定义：实在里则为阳明）。

    笔者认为，若用寒热来定阴阳，八法中的“汗吐下”各有阴阳之分，而“温清”则单属阴或单属阳，不甚明了；若用虚实来定阴阳，八法中的“汗吐下”则单属阳，而“温清”分别各有阴阳之分。

    宏观辨证要全部包容“病性病位”

    病性病位辨证包括教材说的八纲、气血津液、脏腑经络。

    很多伤寒名家对于三阴三阳的分类，以寒热来定阴阳，但如此一来，气血津液（气滞、血瘀、水湿痰饮食积、气虚、血虚、津虚）应当归到阴类，还是阳类呢？特别是气血津液若属不偏寒热的“平性”时，应当归属阴阳的哪类呢？如果不能够归入，说明理论体系仍然不是最完美的。

    笔者认为，若用寒热来定阴阳，不便于把气血津液归入“三阴三阳”六经，气血津液往往以“六经兼证”出现。而用虚实来定阴阳，则很容易把“寒热、气血津液”归入阴阳六经，寒热气血津液直接以“六经本证”出现。

    综合，用虚实来定阴阳，较之以寒热来定阴阳，可能更方便临床的应用。

    宏观辨证要突出准确与广度深度

    对于医生来说，判断理论优劣的唯一标准，就是临床使用的便利。谁解读的伤寒论体系，能够包容和解决更多临床问题，谁解读的就更好。如果你解读的六经辨证能针对伤寒、温病、杂病等各家学说，那么，你对六经辨证的使用范围就可定位于“尽赅百病”。

    当然，各家学说各有所长，不能互相代替。笔者并无用六经辨证取代其他辨证的意思，只是在此强调：各位名家对六经辨证的理解，的确有着广度和深度的不同。

    综上所述，笔者经过反复权衡对比，最终决定采用“以虚实定阴阳”的方式。

《“六经”以虚实定阴阳》

    “六经”分为实、虚两大类：实为阳（即六经的“三阳”）；虚为阴（即六经的“三阴”）。

    实证分为在表（即太阳）、在里（即阳明）。

    虚证分为在里之中焦（即太阴）、在里之全身（即少阴）。

    虚实错杂在里：偏于实为少阳，偏于虚为厥阴。

    六经只有“太阳”属表，其他皆属里（含半表半里）。

    如上六经框架，可以确定辨证论治的大方向。而包含于六经框架之内具体病性“虚实、寒热、气血津液”和具体病位“表里、上下、脏腑经络”则是六经体系的“精细化”。

    当面对临床中的虚实错杂时，首先需要确定虚实错杂的“大方向”（总体上偏于实还是偏于虚）。比如，中医药院校《方剂学》7版教材，把真武汤列入水湿证之类别。从水湿证的角度来看，虚实错杂的真武汤证，虽然有水湿证的实证，但大方向或者说总体而论并非实证而是虚证，为虚在里之全身（即少阴）。

    不辨明大方向（即六经），则会发生根本的方向性错误。倘若看到真武汤证的水湿证而偏重攻邪利水，治“实在里”而不顾及“虚在里”，可能会出现严重的误治。当然，辨明六经的大方向，也要辨明精细的路径所在，即具体的病性和具体的病位。

    如真武汤证大方向为“虚在里之全身（即少阴）”，又有水湿之实，治疗当治实不忘治虚，应偏重补虚温阳，辅以利水渗湿。真武汤证所谓“阳虚水泛”之病机，因果、主次关系为：阳虚为因、为本、为主，而水泛为果、为标、为次。因果主次不分，开口动手便错。

    故对于“六经辨证”，各家学说虽异。但如果让我们求同存异，给出“通用的语言”，则不外乎皆为“病性（虚实、寒热、气血津液）和病位（表里、上下、脏腑经络）”，以病性来定义六经的“八纲气血派”，则离不开对病位的辨别；以病位来定义六经的“脏腑经络派”，则离不开对病性的辨别。

    而六经辨证，辨别出了太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的“大方向”，还要细辨具体病性“虚实、寒热、气血津液”和具体病位“表里、上下、脏腑经络”。

    笔者以八法为六经辨证的理论基础，表证即“太阳病”用汗法；实证在里即“阳明病”用泻法（汗吐下消）；虚证在里即“太阴病（局部）、少阴病（全身）”用补法；虚实错杂即“少阳病（半表半里）、厥阴病（在里）”用和法。至于清法、温法，则附庸于其他治法。

    具体来说：

    无论是实寒在表（风寒）、还是实热在表（风热），还是不偏寒、不偏热的平性在表（风邪），还是水湿在表（风水/风湿），皆可归入“太阳病”的范畴，即表证。

    无论是单纯的实热、气滞、实寒、水湿痰饮食积、血瘀在里，还是多种实证的复合，皆可归入“阳明病”（实证在里）的范畴。

    无论是单纯的阳虚、气虚、阴虚、血虚在里，还是多种虚证的复合，皆可归入“太阴病、少阴病”（虚证在里）的范畴。

    虚实错杂≠虚实夹杂

    因为“虚实错杂”的情况在临床中最为常见，所以，我们所单列的“虚实错杂”在里的“少阳”与“厥阴”，是全部“虚实错杂”中的典型情况，若单用“泻补温清”就会顾此失彼，必须另辟蹊径，以“和解”之法（泻补温清兼施）而两顾之，否则，虚实错杂的范围就太广泛了，反而不便于临床应用。

    虚实错杂在里“偏实”（含半表半里，如小柴胡汤证），称为“少阳”。虚实错杂在里“偏虚”（如乌梅丸证），称为“厥阴”。

    既然“虚实夹杂”为极其普遍的病性，实则攻之，虚而补之，临床上也好应对，但是必须注意的是：对于“虚实夹杂”的“多重病机”，病机和病机之间的关系，既可以是“因果”关系，也可以是没有或不见得必有因果关系的“并列”关系，甚至还可以是“两难”关系。

    若是“因果”关系，治疗上只需要“治病求本”或者“标本兼治”就可以了；若是“并列”关系，则俗称“并病合病”，治疗上只需要“合方”就可以了。

    但若是“两难”关系，顾此失彼、左右为难，则治疗起来就颇为棘手，必须以“和解”法而两顾之。（注意：不是权衡缓急轻重，“两害相权取其轻”）

    所以，我们把“顾此失彼、左右为难”特别突出的“虚实夹杂”的特例单列出来，名之为“虚实错杂”，意思是，如果稍不小心，就容易酿成大错！

    其实，很多教材上把“虚实夹杂”和“虚实错杂”列为同义词，甚至认为是一个词的不同说法，我们之所以用“虚实错杂”来指代少阳病、厥阴病，并非玩单纯的文字游戏，而是在语重心长地突出一个“错”字，给临床者一个文字上的警醒。

    那么，少阳病、厥阴病的“虚实错杂”与普通的“虚实夹杂”有何差异？

    我们把治病大法之“和法”，界定为治疗“虚实错杂”的这类特殊情况，也就是治疗“顾此失彼、左右为难”的特殊情况。其他“虚实夹杂”证的多重病机属于“因果关系”、“并列关系”；而少阳病和厥阴病作为“虚实错杂”证，其多重病机则属于“两难关系”。

    换言之，倘若治疗普通的“虚实夹杂”证，单用治实或单用治虚之法，或许可以取得一定的疗效。而倘若治疗特殊的“虚实夹杂”证即少阳病、厥阴病，倘若单用治实或单用治虚之法，则不但不能取得一定的疗效，还往往导致病情因为顾此失彼而有所加重。

    基于这种临床现况，我们才必须把“虚实错杂”的少阳病、厥阴病，从普通的“虚实夹杂”的“阳明病、太阴病、少阴病”的组合中“单列”出来。

    至于少阳病和厥阴病的区分，我们通常在临床上把“实热或气滞在半表半里”，称为少阳病，如小柴胡汤证、四逆散证；而把除了少阳病之外的其他“虚实错杂证”，称为厥阴病，如逍遥散、半夏泻心汤证、柴胡桂枝干姜汤证、当归四逆汤等。

    所谓“半表半里少阳证”，笔者认为是“在里”的特例，也就是说，病位：“在里之孔窍”（口腔、咽喉、眼睛、耳朵、鼻子等通常所云“既不纯在表也不纯在里”，即成无己所谓“半表半里”）；或“在里之少阳经”（胸胁、胁下、头侧等）,此时,病性既可以为纯实无虚（阳气盛），也可以为“虚实错杂偏实”。

    为了方便记忆，我们通常把“病性纯实无虚，而病位在半表半里”归属进“病性为虚实错杂偏实，而病位在里”的类别。

    笔者认为，虽然孔伯华对于六经的划分并无明晰的具体论说，但笔者的六经体系，与其“伤寒温病融会贯通”之六经定义或许有着深层契合，故撰此文求教于诸位贤者。