中医对正常舌象的认识过程

    对于正常舌象的认识经历了两个阶段。第一阶段以伤寒病患者为观察对象。最早讨论者为金代成无己的《伤寒明理论》（1156 年）。该阶段的研究存在着红舌既是正常舌色，同时也是异常舌色的矛盾。第二个阶段以正常人为观察对象。开此先河者为清代高世栻的《医学真传》（1699年）。至清末，完成了对正常舌象的认识。

    舌诊是在诊断伤寒病重症中诞生的诊法，因此，有关正常舌象的探讨，是在舌诊应用了三百多年之后才真正开始的。探讨正常舌象的认识过程，可以再现古人的舌诊实践与思考，加深我们对舌诊内涵的理解。

    古人对正常舌象的认识，可大体分为两个阶段，以下分述之。

《以伤寒病人为对象的正常舌象认识》

    这是认识正常舌象的第一个阶段。在此阶段，观察的对象是患伤寒病的病人，也就是说，此时是通过观察异常舌象的变化来认知正常的舌象。

    在《黄帝内经·素问》的“热论篇” “刺热篇”和《灵枢》的“热病篇”中，已有“热病时舌干，舌上黄，舌本烂”的记载。《伤寒论》记录了伤寒病时出现的“舌上胎”“舌上白胎”“舌上如胎”“舌上白胎滑”等。

    第一个对伤寒病的舌苔变化进行分析者为金代的成无己。他在《伤寒明理论》（1156 年）中，从症状鉴别诊断的角度提出了50个主症，其中卷上的第22个症为“舌上胎”。

    成无己对症状鉴别诊断的撰写格式是：“伤寒XX,何以明之？”接着，便对该症进行解释，如在“舌上胎”之前的第21个症为“懊憹”，成无己曰：“伤寒懊憹，何以明之？懊者，懊恼之懊；憹者，郁闷之貌，即心中懊懊恼恼，烦烦憹憹，郁郁然不舒畅，愦愦然无奈，比之烦闷而甚者。”再如 “舌上胎”之后的第23个症是“衄血”， 成无己曰：“伤寒衄血，何以明之？鼻中出血是也。”但在“舌上胎”的解释中，成无己是这样写的：“伤寒舌上胎，何以明之？舌者心之官，法应南方火，本红而泽。”书写的格式与其他条目不同，说明这是一个新的症状。

    中医在认识新事物时，最常用的方法是基于已知的知识，来探讨未知的事物，这就需要从固有的脏象理论中寻找依据。成无己所说的 “舌者心之官，法应南方火”，其依据是《灵枢》“五阅五使篇”中的“舌者，心之官也”；以及《素问》“阴阳应象大论篇”的“南方生热，热生火。火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天为热，在地为火，在体为脉，在藏为心，在色为赤……在窍为舌”。

    “脏象”是中医基础理论的核心。寻找脏象理论的目的，在于建立起四个关键词，即舌、心、南方、火之间的关系。由于舌与心有关，心与南方有关，南方与火有关，因此，可以证明，舌与火有关。根据这一推导，成无己提出了正常舌象的两个要素，即“本红”与“泽”。“本红”，指舌体为红色；“泽”，主要指舌体（包括舌苔）湿润有津液。

    上述推导的意义在于：当证明了舌的“红”和“泽”与热有关时，便可以顺理成章地解释为什么伤寒病里热证的舌苔会干燥、干涩、变黄、变黑。因此，成无己所述的正常舌象的要素——舌色红，其意义不在于诊法，即让医生运用视觉来体验舌体的红色，而在于阐明伤寒病里热证的“舌上胎”与热证病机的关联。

    元代，出现了现存第一部伤寒舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》（1334年），该书对正常舌象的描述为：“舌本者，乃心之窍。心属火，象离明。人得病，初在表，则舌自红而无白胎等色。”通过一个“自”字，引导出邪气在表，舌象尚正常时的特征是“红而无白苔”。

    明代，薛立斋找到了自己寻求了多年的舌诊书《敖氏伤寒金镜录》，于是，在嘉靖丙辰(1556年)和嘉靖乙丑（1565年）两次刊刻了这本书。他在第二次刊刻时说：“舌乃心之苗。心，君主之官，应南方，赤色。”更明确地强调了正常舌象最重要的标志是舌色红。

    以上说明，至明代，对正常舌象的论述大体本于成无己。由于在这一阶段观察的对象是病人，所以，舌色红有二个含义，一是表示正常的舌色，但这是更偏重于推理得出的结论；二是表示伤寒病热证的舌色，具有热证诊断的实用价值。

    成无己关于正常舌象的论述，对后世产生了久远地影响，直至清末，仍有医家引用他的观点。亦有一些医家对舌“本红而泽”稍加改动，如李梃的《医学入门》（1575年）中写为“舌红而润”；朱慧明的《痘疹传心录》（1594年）、冯兆张的《冯氏锦囊秘录》（1694年）中写为“舌红润”；李中梓的《诊家正眼》（1667年）中写作“舌色鲜红润泽”等。但这些医家的立论角度是一致的，都是以病人的舌象变化为基础，来推论正常舌象，所以，皆存在着红舌既是正常的舌色，又是异常的舌色之矛盾。

《以平人为对象的正常舌象认识》

    这是认识正常舌象的第二个阶段，即关注正常人（在《黄帝内经》中称为“平人”）以及未病之人的舌象特征。

    在高世栻的《医学真传》（1699年）中有这样一句话：“舌者，心之窍。心，火也。舌红，火之正色也。上舍微胎，火之蕴蓄也，此为平人之舌色。”这段话有一半是上面讨论过的旧知识，但亦有一半是当时很新的观点。高世栻对新观点的自我评价是：“余之辨舌，不合方书，观者未必能信。”

    “未必能信”的是什么？高世栻认为，是对舌苔形成的认识。据书中所述，当时流行着舌苔变厚是体内有食、有热的认识，故治疗多使用寒凉药物。为此，高世栻仔细地观察了平人在进餐后、食酸物后、服药后等多种条件下的舌苔变化，发现平人舌苔的特点是“微有胎者，不过隐隐微微，淡白、淡黄之间耳。”据此，提出正常舌苔的形成“火之蕴蓄”的观点。

    高世栻是为了验证舌苔与食和热的关系，才去观察正常人的舌苔，不料却从此打开了平人舌象研究的大门，特别是把舌苔与舌的本体结合起来观察的方法，促进了对正常舌象的认识进程。

    章虚谷在《医门棒喝》（1825年）中，也对正常舌象进行了讨论。他说：“可知舌苔，由胃中生气所现，而胃气由心脾发生，故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也……苔如地上之草，根从下生。”这是对高世栻所述“微有胎者”的进一步观察。他在舌苔与舌体的关系上，提出了舌苔有“根”的观点。

    章虚谷还观察到：“故苔白，而舌尖、舌本或反红甚也……白苔退，而舌本亦不红矣。若非外邪，但胃中病，其舌本亦如常色不变也。”章虚谷首次提出舌的“常色”概念，而此时的常色，已不是先前所说的红色。患病时，舌会“红甚”；病退时，舌则恢复到“不红”。不红，就是常色。如此，章虚谷基于观察，开始尝试着挣脱正常人与热证患者的舌色都被定义为红色的羁绊。

    之后，石寿堂在《医原》（1861年）中，把章虚谷的“苔如地上之微草”的比喻改成“舌之有苔，如地之有苔”，认为“地之苔，湿气上泛而生。舌之苔，脾胃津液上潮而生。”这样，就把苔分成了地之苔与舌之苔，为后来提出舌质的概念，即区分舌体（舌黏膜）与舌苔（以舌黏膜的脱落细胞为主构成）奠定了基础。

    费伯雄在《医醇賸义》（1863年）中提出：平人的舌苔是“不腻亦不干”，从湿润度（津液）的角度对正常舌苔的特征进行了概括。

    傅松元的《舌苔统志》(1874年)指出：正常的舌色是淡红色。曰：“舌色淡红，平人之常候”；“淡红者，为脏腑未受邪之舌色也”，第一次把淡红舌，而不是红舌作为比较各类舌色的基础，而在此之前，淡红或用于诊断热证，或用于诊断虚证、寒证，说法不一。

    经过几十年对平人舌象观察的进一步积累，周学海在《形色外诊简摩》（1894年）中撰写了“舌质舌苔辨”。他说：“前人之论舌诊详矣，而只论舌苔，不论舌质。非不论舌质也，混苔与质而不分也……其尖上红粒细于粟者，心气夹命门真火而鼓起者也。其正面白色软刺如毫毛者，肺气夹命门真火而生出者也。至于苔，乃胃气之所熏蒸”。

    周学海的舌质指什么？是前人所说的“地”。周学海在“地”上，发现了两种结构。根据周学海的论述，不难看出描述的是舌黏膜上数量最多的两种舌乳头。位于舌尖的细小如粟的红点，是蕈状乳头，周学海认为由“心气夹命门真火而鼓起”；位于舌背黏膜上如毫毛般的白色软刺，是丝状乳头，周学海认为由“肺气夹命门真火而生出”。在章虚谷发现“苔如地上之草”的基础上，周学海分别对“地”（舌质）和“草”（舌苔）进行了观察，终于认识到舌质与舌苔的形态区别。

    清末民国初年，是中西医汇通的时代，此时，在正常舌象的研究中开始引入西医的内容。如曹炳章的《彩图辨舌指南》将正常舌象的特征概括为：“如平人无病常苔，宜舌地淡红，舌苔微白隐红，须要红润内充，白苔不厚，或略厚有底。然皆干湿得中，斯为无病之苔。”曹炳章还归纳了不同体质、性情时的舌象特征，内容涉及快活勇敢之人、忧郁之人、强壮体、薄弱体、中等质、肺痨质、卒中质、神经质等。

    1930年，秦伯未在《诊断学讲义》中对正常舌象做了归纳：“夫舌色当红，红不娇艳；其质当泽，泽非光滑；其象当毛，毛无芒刺；必得淡红上有薄白之苔，方是无病之征。”这是现在中医舌诊学将正常舌象缩略为“淡红舌、薄白苔”的依据。

    至此，中医终于走完了以视觉观察为基础的正常舌象的认知过程。这是中医第一次对一个局部器官进行这样长期的、细致的观察，它把宏观的脏象与微观的舌组织结合在一起，构成了新的诊断理论，并在临床展现出独具特色的诊断价值。