四神丸与《金匮》脏腑相关理论

    四神丸出自明代王肯堂《证治准绳·类方·泄泻门》，其组成是：肉豆蔻6克，补骨脂12克，五味子6克，吴茱萸（浸,炒）6克。主治脾胃虚弱，大便不实，饮食不思，或泄泻腹痛等症。笔者经研究发现，该方的立意和功效多受示于张仲景的脏腑相关理论。

立足于大补脾胃

王肯堂认为，四神丸治脾胃虚弱、大便不实、饮食不思、泄泻腹痛等证。无论是普通的泄泻还是五更泻，从总体看，都不外乎脾气下陷，故四神丸重用生姜，其用量为补骨脂的两倍。姜、枣在王肯堂的心目中无论是食、是药还是食药两兼，悉为君药，一辛一甘，合化脾胃之阳，以摄津止泄。如此则大便可实，饮食自思，腹痛可除。因腹者至阴（太阴脾）之所居也。而现今临床，不乏舍姜、枣而不用者，一味补肾，故疗效差，甚或无效。五更泻确有肾阳虚者，但也有酒积、食积者和湿邪困脾者，皆病在脾胃。20世纪60年代的《方剂学》无情地将姜、枣用量砍去各半，大大地削弱了四神丸补脾胃之功。现行《方剂学》虽然较完整地保持了其原貌，但在表述其功用时，仍偏重于温肾，这有悖于王肯堂立方初衷。

笔者曾治一位年过花甲的五更泻患者。该患者凡食荤后则翌日天亮前必腹泻1次，泻毕一切复常。先后经痢特灵、黄连素、香连丸、藿香正气丸及四神丸等治疗，皆未能根治。就诊前一天赴亲友家作客，因盛情难却而违心地饮排骨汤少许，竟致翌日天亮前腹泻1次，旋即就诊。症见腹部仍有不适，脉沉弦数，舌暗，苔白厚。证属湿邪困脾、脾气下陷。治宜健脾除湿、理气和胃，方投五苓散加神曲、白芷、瞿麦。五剂后小便清长，此乃湿邪外出之征也。

复诊时腹部尚轻度不适，故加槟榔，又五剂。三诊无明显不适，加丹参以养血兼活血，再五剂。嘱药毕可渐食油荤，以观远期疗效。约1月后面告，一切正常。这说明，五更泻并非尽适宜用四神丸，且该患者的五更泻是有条件的，即食荤则翌日必泻，因体内之湿得以与荤油所化之湿相搏，湿邪更盛。湿盛则濡泄，但不食荤则不泻。前医即令处以四神丸（作汤），但未用大补脾胃之姜、枣，故罔效。方中肉豆蔻助姜、枣辛以散湿，温以助阳。丸中五味子酸温，入肺、肾经，而肺与大肠相表里，故酸收其肺以利于涩肠，且可令母（脾）实，温肾以强丸中补骨脂的实肾之力。

兼治“克我”之脏——肝

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，但有时反当实其肺。如《金匮》首篇第七条：“寸口脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色，肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。”春天脉弦、色青，此乃正常，若时值春天，脉呈弦象，但面色非青而白，显系肺病传肝之象，故不能照搬“当先实脾”之治则，而应当反实其肺。因目前的肝病系肺病传之，即“见肝之病，知肺所传，当先实肺”。

四神丸的主治之一即“泄泻腹痛”，涵盖了五更泻。故方中吴茱萸辛苦大热，入肝胃脾肾诸经，特别是通过暖肝，以体现脾胃病实肝，即所谓“见脾胃之病，知肝所传，当先实肝”。如果系脾胃阳虚湿盛，非但不受肝的制约，反而侮于肝，亦当因其反侮之势而用吴茱萸。仲景对黄疸病的治疗，已开创了因其反侮之势而治疗的先河。如《黄疸病》篇记载：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”因《金匮》论黄疸立足于脾胃、立足于血分，即所谓“脾色必黄，瘀热以行”。该丸所主治的脾胃之病，不排除乃肝病传之，故用吴茱萸暖肝散寒，以防寒邪传脾胃。

《金匮》的肾著病以腰及其以下部位的冷、重、痛为主证，而腰乃肾之外府，按“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”来推演，其治当“见肾之病，知肾传心，当先实心”。但仲景反用甘姜苓术汤温中散寒，健脾除湿，即“见肾之病，知脾所传，当先实脾”。腰部的寒湿乃“身劳汗出，久久得之”，即反复的汗出所演化，日久致脾阳亏虚，失于输化所成，表现在肾之外府，而责任则在脾，故不实心反实脾。此从病因学角度展示了治疗上的脏腑整体观。

当先实肾

丸中补骨脂辛苦大热，入肾经。王肯堂既然强调四神丸治脾胃虚弱，何以又用补肾之品？盖欲防脾胃病传肾也。即“见脾之病，知脾传肾，当先实肾”。但必须指出的是，后世医家竟然有把“五更泻”改为“肾泻”者，这对于把四神丸的功用转化为温肾起了推波助澜的作用，不可不知。

如此看来，王肯堂的四神丸立足治脾胃，兼顾治肝与肾，即脾胃的“克我”之脏与“我克”之脏，从两个不同的侧面继承了张仲景在治疗学上的脏腑整体观。故无论是古人名著还是今人大作，抑或通用教材，对经方乃至时方的传承、弘扬，务请保持原貌，让后人领略其原汁原味。这对于提高经方乃至时方的临床疗效至关重要。否则，将以讹传讹，误人子弟，遗患无穷。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)