构建诊病-辨证-识症三位一体诊疗模式（下）

病、证、症是中医理论体系中层次有别的对人体疾病的反映，对于病证的诊断均不可或缺。综合病、证、症三位于一体的诊断思维模式，是中医学诊治的优势。厘清病、证、症的概念，以辨证为核心构建诊病-辨证-识症三位一体的诊疗模式，可全方位、多层次地体现中医学的诊疗特征，充实中医诊断学内容。

症是疾病的直观表达，病和证是经过思维分析提炼的对疾病本质的提升性的表达。病的属性在于疾病完整过程的特殊性，证的属性在于疾病的阶段性，症的属性则是认识疾病的依据。病、证、症构成了中医临床诊断最基本的思维框架，在实际诊疗过程中只有把三者结合起来辨识，构建诊病-辨证-识症的三位一体诊疗模式，才可能完整揭示疾病本身存在的客观立体本质，更客观有效地指导临床治疗。

三位一体的诊疗模式，综合了人们看待疾病这个客体的不同角度和不同表述方式，如果我们把病和证看做是剖开一个球体的不同切面，两个面交叉产生一条线，这个线与“症”所代表的第三个面交叉出现一个点，这个点正如疾病本质的核心。诊病-辨证-识症的联合运用，恰似透过点、线、面，纵横交错，交通经纬，立体、精确地探查疾病本质，意义重大。

当然，诊病-辨证-识症的三位一体诊疗模式是在中医病证结合思想的基础上产生的，在实际应用时，需坚持以辨证为核心的要求，客观、全面看待识症，重视识症的延伸意义，才能更好地发挥其应有的作用。

以病证结合思想为基础

一直以来，中医学都十分重视病证结合的思想，并用以作为临床辨治的指导原则。诊病、辨证是分别从不同的角度看待人体的诸多不适症状，从症的归属角度考虑，病和证有交集也有并集。传统中医以病分类、病下分证的体例逐渐建立并延续下来，体现出病证结合的治疗思想；西医传入中国以后，西医病与中医证的结合也逐渐相得益彰。

病证结合的思想是以不同的方式体现的：如病证结合、双重诊断；辨病为主、辨证为辅；辨证为主、辨病为辅；如无证可辨，根据西医的理化检查辨别；理化检查无异常，根据症状辨别；舍病从证，舍证从病；综合治疗，中西药合用等。有学者认为辨病论治是通过局部治疗以改善整体，辨证论治是通过整体治疗以改善局部，两者在地位上是平行的。此外，在病证结合原则指导下，关于常见疾病的病证探讨也很多，深化了“病证结合”思想的运用，为诊病-辨证-识症的三位一体诊疗模式的构建奠定了坚实的基础。

以辨证为核心

辨证是中医学特色的诊断思维，既是对某一阶段多种症状的抽象概括，也是对疾病的具体分析，为疾病个体化治疗和症状的归纳性总结打下基础。证是中医学理论的升华，是运用中医学知识对疾病进行思辨的产物。笔者提出的三位一体诊疗模式依然强调辨证的这一核心地位。

辨证的重要性在近现代多有临床验证与探讨，中医界普遍认为辨证论治是中医治病的灵魂，抛弃辨证，泥守一方一药，机械套用某药某方，或单纯使用经方药理研究证实具有某种特殊作用的药物，往往捉襟见肘。由于证可以是不同疾病的共性部分，因此中医不同的疾病可用相同的方药，如气阴两虚失眠和气阴两虚胃炎均可以使用生脉饮，气虚下陷胃下垂和气虚不固牙龈出血均可以使用补中益气汤等。辨证可以达到执简驭繁的效果，是中医诊断的最显著特色。故笔者在三位一体的诊疗模式中，将辨证置为中心，体现中医学精髓所在，彰显中医特色。

客观看待“症”

症是指症状和体征，识症是指收集临床的病情资料。伴随现代医学科学技术的发展，在临床实际中，医生收集的病情资料除了症状与体征之外，还包含了各种实验室检验、影像结果等指标，用于临床诊断、判断病情进退及预后等。因此，在三位一体诊疗模式的应用中，需正确、客观地识症，尤其要注意结合检验指标结果，全面理解识症的意义。

拓宽外延优化治疗

随着现代科技和经济的发展，分子生物学、物理、化学等先进的检查设备与方法不断被引入医学领域，实验室检测、仪器探查等结果在临床的疾病诊断中发挥了重要作用。

基于此，中医临床中症含义的外延得以拓宽。临床上，有许多病人所未察觉、医生肉眼所不能观察到的异常指标得以检测，如乙型肝炎病毒的侵犯，临床常见部分病人除了体检乙肝表面抗原、e抗原阳性等外，没有任何身体不适症状。而这种指标的异常正是临床诊断专科疾病必不可少的重要依据。目前，几乎人人每年都要进行一次常规体检，体检的目的是为了提前发现疾病，早诊断、早治疗，这与中医学的“治未病”思想在一定程度上有不谋而合之处。各种疾病相关指标的检测早已成为临床必需，而这与广义上的中医望诊又有殊途同归之妙。故合理理解包括临床检验结果在内的“症”，可为临床疾病的诊治提供可资借鉴的依据，优化诊治方式。

当然，在临床实际中，亦不可过度依赖仪器证据。应尽量避免出现病人的医学检测指标恢复至正常范围，但身体或精神的不适症状没有得到缓解的情况。从中医学角度而言，病名、证候都判断的有理有据，症状却难以改善，也终难摆脱纸上谈兵之嫌。

针对病因识症治疗

某一种疾病的特殊性在于其有别于其他疾病的病因。因此准确地找出病因，针对性治疗，才是正确诊治疾病的关键所在。

实验室检测、影像检查的目的正是寻找、明确疾病的特殊病因，避免误诊的可能。如自诉胃部隐痛、不适的患者很多，其中不可排除有胃癌的病人，如果不结合胃镜等相关检测结果，单纯从病人主诉及其他临床表现出发，很有可能辨证结果为某证，再进一步处方用药。但如果不重视病因的治疗，必定治疗无果。相反而言，如果合理识症，参考相关检测结果，不仅可以早期诊断，降低误诊率，而且可以及时针对性治疗，提高治疗效果，更好地发挥出中医药治疗疾病的有效性。临床中类似的例子比比皆是，思维模式、诊疗模式的不断完善是为了更好地服务临床，笔者认为，拓宽“症”的外延，吸收现代检验学的发展成果，可以全面充实“识症”方式，使得临床治疗更有针对性，获得更满意的效果。

总而言之，笔者提出的诊病-辨证-识症诊疗模式，是从病证结合的思想上迈进一步，旨在全面辨析病、证、症，精准判断病证本质，优势互补，共同发挥不同诊疗方法的作用。三位一体的诊疗模式，突出中医学特色，勾勒中医学诊疗的基本框架，全方位、多层次地体现中医学的诊疗特征，充实了中医诊断的内容，为中医临床诊疗水平的提高奠定坚实基础，值得推广应用。（张建英 李小茜 何建成 上海中医药大学基础医学院）

（本文节选自《中医杂志》2017年9月第18期）