淀粉样变性肾病治验

淀粉样变性肾病是肾系难治性疾病之一，其预后差，中位生存时间平均18个月。笔者跟师第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师张西俭，潜心脉诊，用于淀粉样变性肾病这一难治性疾病多例，疗效满意，兹介绍如下。

胡某，男，74岁，2015年6月2日初诊。诉反复双下肢水肿1年余。某三甲教学医院肾穿示系统性淀粉样变性（AA型？）。尿蛋白持续3+，24小时定量波动在2.5g左右。现伴全身酸痛、乏力、动辄觉累、口淡、纳呆、大便调、尿多泡沫、梦多等。双脉弦滑满，中位脉劲，左脉稍带虚气，右脉偏盛。舌红苔黄厚腐腻。

诊断：三焦湿热、浊毒内盛、风邪袭扰型水肿（淀粉样变性肾病）。

处方：白术50g，桔梗15g，枳壳15g，薏苡仁60g，栀子15g，淡豆豉30g，黄柏30g，牡蛎30g，豆蔻15g，松节30g，葛根30g，桑枝70g，通草30g，僵蚕15g，蝉蜕15g，龙衣15g，苏子15g，十大功劳15g，皂角刺15g，赤芍15g，鸡血藤30，瓜蒌子30g，火麻仁20g，炙枇杷叶30g。15剂，水煎服。

2015年6月17日二诊：前症均有缓解，现以各大关节酸痛为主，足踝轻度水肿，脉仍弦滑满盛，脉气带数不宁，重按有余力。舌象如前。处方如下：白术50g，桔梗15g，枳壳15g，薏苡仁60g，黄芪50g，当归15g，黄柏30g，赤小豆30g，豆蔻15g，松节30g，葛根30g，舒筋草30g，通草30g，僵蚕15g，蝉蜕15g，龙衣15g，苏子15g，威灵仙30g，石打穿30g，白芍30g，鸡血藤30，冬瓜子20g，火麻仁20g，炙枇杷叶30g。15剂。以上方为主，健脾、固肾、除湿、通络，祛风，治疗至今已近3年，患者现无明显不适，下肢偶稍肿，步行久方觉累，皮肤瘙痒，纳眠可，梦多，关节不痛。尿蛋白波动在2+左右。取得“带病生存”的良好生活质量。

病机分析：该患初诊脉为实邪，且带亢劲之势，左脉稍带正虚之象，结合实验室检查，淀粉样变为浊毒内瘀胶结，为湿热日久，浸淫三焦所致，久病又损正气，故为虚实夹杂，实多虚少，对某些疾病而言，有“急下存阴”治法，但此例治在建中、祛邪、导滞，推陈出新。二诊考虑：前方清热除烦，有碍正气，脉数不宁，减栀子，加黄芪、当归、白芍兼扶气血，加强除湿通络。以后数年间，诸方药均在虚实之间调节，评判虚实的关键即在脉诊。

淀粉样变性肾病是现代病理学诊断，大体而言，仍然属于中医学“水肿”范畴。具有肿、虚、浊、毒、风、瘀六大特点。从脉诊表现上看，多呈弦滑满劲，尤其重按有余力未尽，但某一阶段又带虚气或寸关尺三部某一部不足。故在祛邪同时兼顾扶正。

“肿”多系与水相关脏腑“肾、脾、肺”的代谢失调，水之主在肾，其化在脾，其制在肺。故三脏均需顾及，健运本脏之气，生理功能自当得以强化。

“虚”因本病为系统性疾病，病久累及全身各脏器组织，病久多虚。

“浊”的认识来于脾肾气化无力，加之患者嗜食辛温营养之品，堆积中焦，一派秽浊，故此类患者舌苔多黄厚腻，为秽浊之气。论治此“浊”，首当泻腑排浊、推陈出新，应重用白术30~50g，健脾利腑，可加甜瓜子30g，生大黄5~10g；还需加芳香化浊之品，如紫苏、佩兰；浊积难化，阻碍三焦气化，需加桔梗、枳壳升清降浊，出入气机，或加升降散；浊积热生，消解中焦无形邪热加柴胡、黄芩，或栀子豉汤。

“毒”病的认识来于此病为全身性疾病，而生存期短，以及常规治疗无效。治其“毒”，常法无效，需在前法基础上，注重以五脏为核心，益气扶正，恢复脏腑正常的生理功能，联合复方，多靶向治疗。某些时候药量需大，如桑枝可达70g，白术30g。长期服药可适当调换同类药物以免药毒。

“风”者，来于该病尿多泡沫，中医归属为“风”，又有风邪善变动之特性，故加祛风之剂如僵蚕、蝉蜕等属。

“瘀”为该病日久入络成瘀，故需加强活血化瘀，慎用破血之剂，多用活血兼养血如鸡血藤、川牛膝等属。（张旗 重庆市中医院肾病科）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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