郁证望闻问切要点

郁证形态多样化，尤其隐性郁证之“普衣郁证”以普通的躯体症状为伪装，“花衣郁证”临床表现纷繁多彩令人眼花缭乱，“怪衣郁证”症状怪异奇特。（此郁证分类可见本版6月20日《如何识别隐性郁证》）诊断时，需要医生运用高超的四诊技巧见微知著，从纷繁复杂的临床表现中发现蛛丝马迹，把握郁证的本质。郁证四诊有以下特殊之处需加注意。

望诊：观察眼神与表情

望诊本指望神色、形体、姿态，望神主要望神之得失真假。但是对于郁证而言，望诊主要是望眼神及面部表情。“望而知之谓之神”显然不是指望垂死将绝之神气，更不是指望黄疸、水肿等显性体征。笔者以为“望而知之”包含看似“身形如和”，但仔细观察患者的眼神、神情或神态可以发现郁证表现。

望眼神 望眼神是诊断郁证最为重要的方法。眼睛是心灵的窗户，无论患者的有怎样的修养和品性，眼神不会说谎。有时，望眼神是诊断郁证的唯一线索。即便是隐性郁证患者，也难以掩盖其忧郁、哀伤、呆滞的眼神，或眼神带严峻寒光，或眼神黯淡，缺乏柔和的光亮。

望面部表情 郁证患者由于长期郁郁寡欢、缺少欢笑，脸部肌肉多显僵硬而欠柔和，面色晦暗缺乏光泽。紧张焦虑的郁证患者，常会有下意识的躯体强迫动作，如不自觉地敲打手指、搓手等强迫性动作。观察陪诊人员的表情也有助于诊断。例如：当询问患者有无心里纠结时，尽管可能遭到患者本人的否认，但陪诊家属会在旁点头或以肢体语言表示肯定。

闻诊：查知思想和性格

闻诊是指听声音和嗅气味。只要医生有心，从患者机械物理的声音中都能听出反映其心理精神面貌的内容。例如患者在候诊过程中的不耐烦、易激惹，如善太息，如嗳气连连非噫不快并可自主控制嗳气。《素问·宣明五气》：“五气所病，心为噫”。明确指出此“噫”并非由脾胃病引起，而是由心主神明和肝主疏泄的功能失常所致。“心为噫”的特点是患者可以自主控制，欲噫则噫欲停则停，噫则连连，噫后觉快。凡闻“心噫”，基本可以判断属于自主神经功能紊乱的郁证。

对于郁证而言，闻诊不仅是听语声、呼吸、咳嗽、呃逆及嗳气等机械物理的声音。闻诊最重要的是要听取能反映患者思想、性格及心理特质的病情陈述，这对郁证的判断尤为重要。因此在这种情况下，闻诊内容往往需要通过问诊而得，问诊与闻诊难以截然划分。有问得闻，无问失闻；边问边闻，问闻交互。闻诊倾听患者的表述一般有以下特点。

从过去说起

介绍病情时往往喜欢从多年以前的病情和就诊经历说起，不厌其详。患者自认为病情与多年以前的经历密切有关，生怕遗漏重要信息。然而，医生听了半天也不知所云。于此可以察知患者的郁证性性格。

叙述顷刻狂泻

诉说病情时，有一种欲在有限的单位时间内将海量信息全部倾吐出来的倾向。看似有千言万语，但在不知从何说起，思维跳跃，叙述内容碎片化，没有条理，缺乏逻辑性。于此可以察知患者混乱的思绪和表达障碍。

重复唠叨琐碎

絮絮叨叨地重复诉说病情，喋喋不休，或再三反复询问同一件事情。甚至就诊结束后仍迟迟不愿离开诊室，或离开后又再返回诊室询问。于此可以察知患者强迫、焦虑、多疑的性格特点。

疑病过忧

过度担忧健康，小病疑大病，良病疑恶病，具有“三好患者（去好医院、看好医生、吃好药）”特点，有多次跑遍各大医院求诊问医的经历，前来就诊时往往带来厚厚一大沓重复检查的单子。固执地认为自己存在比较严重的健康问题，生活在水深火热的痛苦之中，拒绝承认存在心理问题，并对医生告之以可能存在心理问题而感到异常愤怒。于此可以察知患者的心理健康问题。

答非所问

不能直截了当、简明扼要地回答医生的提问或询问而言他。推其原因，一是可能患者难以理解医生的提问；二是可能患者认为需要做出充分的“铺垫”才能清楚地回答提问；三是患者有完全沉浸在自己想法中的倾向。于此可以察知患者存在沟通障碍或表达障碍。

临床表现多样

临床表现广泛多样，异彩纷呈，全身到处都可能有不适症状，涉及全身各个系统及脏腑。这些繁杂的症状缺乏基于共性病机的内在联系。于此可以察知患者存在自主神经系统方面的躯体形式障碍。

症状怪异

某些临床表现十分怪异；或症状本身并不算怪异，但患者将此与某种原因“强行关联”，或症状的持续存在难以一般中西医学的病理生理学知识作出合理的解释，不符合医学常识和逻辑，但从郁证角度来看并非不可解释。临床所见种种奇形怪状的“疑难怪症”多属隐性郁证之“怪衣郁证”，犹如在“奇装异服”的伪装下，裹藏着郁证的真面目。

阿是症状

如同针灸经络学的“阿是穴”没有固定的穴位部位、是被“按出来”的压痛点一样，患者纷繁多彩的临床表现也有不少是被“问出来”的。不问便罢，随医生问到何处，患者即表示何处有不适，具有多样化的不定愁诉。于此可以察知患者的易受暗示性。

问诊：了解内因与外因

问诊本来是指通过询问了解病情。但是对于郁证而言，《十问歌》中的“十问因”最为重要，多可于此找到隐性郁证的诊断线索。

情志病因既有外因也有内因

陈无择《三因极一病证方论》提出“三因”学说，外因六淫邪气，内因七情不遂，不内外因指饮食劳倦、跌仆金刃及虫兽所伤。

笔者以为，引起郁证的情志病因不完全为内因，情志病因本可再分出外因与内因。

外因——外源性情志病因 是指由种种客观发生或存在的不良生活事件刺激所产生的喜怒忧思悒郁悲恐等负性情绪，包括隐匿的内心冲突、心理情结及创伤经历，犹如被外感六淫侵袭一样。

内因——内源性情志病因 是指由内在气质性格禀赋所决定，其实并无遭遇实质性外来负性生活事件侵袭。这类人天生具有气郁质体质和禀赋，表现为平素多思善虑、伤感寡欢、胆怯内向、易受暗示等人格性格特质。

外因往往通过内因起而起作用，故有时情志病因的外因与内因交互作用而难以截然划分。明确情志病因既有外因又有内因，这对问诊有导向作用。

内外情志病因的询问要点

问诊需要了解患者当前的病情是否为情志病因所引起、诱发、加重，有无为情所伤，因郁致病。了解负性生活事件对患者精神心理情绪的影响。七情外伤最巨者，莫过于人际关系龃龉或人生际遇发生跌拓起伏的变化。越是亲近的人，越容易为情所伤。家庭事一般无外乎感情纠葛、子女教育焦虑及财产纠纷，单位事一般无外乎工作压力与人际关系。需了解并判断其与病情是否存在因果关系或先后关系。

外源性情志病因较之内源性情志病因更易更多引起郁证。郁证易感人群多具有气郁质性格禀赋特性。问诊更需要了解（也可通过其家庭成员）患者平素或既往有无多愁善感、多思焦虑、容易生气、爱钻牛角尖、敏感狐疑、胆怯内向、不耐紧张烦劳、抑郁悲观等禀赋特质及过度理想主义和完美主义的性格特征。

由于禀赋具有某种程度与生俱来的遗传特性，询问家族史了解患者双亲及兄弟姐妹的性格人格特禀具有一定的参考价值。

问诊对医生的要求

应在有利于保护患者隐私的环境下进行。需要医生具有人情练达世事通晓的生活经验、洞察力、直观力、必要的心理学知识及谈话技巧。

医生应该态度和蔼语言亲切，耐心细致解释以纠正其认识误区，打消不必要的顾虑，尽快建立起良好的医患信任关系。倾听愁诉时适当由浅入深引导，使患者逐渐敞开心扉，将心事和盘托出。

明伤易说隐情难诉。大部分郁证尤其是躯体形式障碍的隐性郁证患者的七情不遂多为潜意识性的，甚至连患者本人多从无主动意识到过。需要医生走进患者内心深处，发掘患者潜意识的心里问题。

切诊：脉诊按诊结合现代检查

切诊本来是指脉诊和按诊。脉诊有助于帮助推断郁证的证候病机，为治疗决策提供依据。但是对于郁证而言，需要延伸切诊的涵义。按诊可延伸为现代医学的体格检查及实验室检查，以排除器质性疾病或器质性疾病所致临床表现的可能性。

切诊还可延伸为一系列与郁证相关的心理精神神经量表测量，如汉密尔顿抑郁和焦虑量表、抑郁和焦虑自评量表、症状自评量表、简明精神病评定量表、明尼苏达多相人格调查表以及艾森克个性问卷等。量表测量的好处是规范、量化、易评价，但由于中医的郁证概念除了抑郁症及焦虑症以外，更包含了许多量表所难以测量的不典型或轻中度抑郁或焦虑的状态，故量表测量对中医郁证诊断的作用是十分有限的，无法替代中医的四诊合参。

郁证四诊要点

详尽的四诊过程或需医患沟通1小时以上，这在繁重的门诊任务情况下通常难以做到。因此，笔者做成郁证四诊简易判断要点，便于临床参考运用。（蒋健 上海中医药大学附属曙光医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）